Springfield, Illinois, March 6, 200

Springfield, Illinois, March 6, 2007 - The U.S. Chemical Safety Board (CSB) today issued its final report on the explosion and fire that destroyed the Formosa Plastics plant in Illiopolis, Illinois, on April 23, 2004, concluding that the accident occurred when an operator overrode a critical valve safety interlock on a pressurized vessel making polyvinyl chloride. Vinyl chloride liquid and vapor discharged into the plant and was ignited, resulting in a massive explosion.

The CSB found that both Formosa and Borden Chemical, the company from whom Formosa purchased the plant in 2002, were aware of the possibility of serious consequences of an inadvertent release of chemicals from an operating PVC reactor. But the investigation determined that the measures both companies took were insufficient to prevent human error or minimize its consequences.

The accident resulted in the deaths of five workers and serious injuries to three others. About 150 persons in the small community of Illiopolis were evacuated to avoid contact with toxic fumes and smoke. The facility was heavily damaged and has been permanently closed.

In addition to the final report, the CSB released a safety video safety video which detailed key findings and recommendations and contained a computerized animation of the likely scenario of events leading to the explosion.

CSB Chairman Carolyn W. Merritt said, "People do make mistakes. And that is why it is all the more important for chemical plants to design systems that take into account the possibility of such errors." Ms. Merritt continued, "This accident occurred because the companies involved did not look closely enough at the potential for catastrophic consequences resulting from human error."

On the day of the accident, an operator on the upper level of the reactor building was washing out a reactor with a water blaster. He then should have gone to the lower level to open two valves on the reactor he was cleaning - a reactor bottom valve and the lower drain valve. From survivors' testimony and physical evidence, the CSB concluded that under the most likely scenario, the worker made an error after descending the stairwell to the lower level. He turned to a different cluster of reactors and went to a vessel he evidently thought was the one he had started cleaning. It was the wrong reactor.

He opened the drain valve. But the reactor bottom valve would not open. To prevent an accidental release, that valve was fitted with a safety interlock which prevented it from opening when the reactor was pressurized. However, instead of seeking further information on why the bottom valve wouldn't open, he attached an air hose that provided the pressure needed for the override - a procedure intended to be used only in an emergency.

When the valve opened, the highly flammable vinyl chloride immediately sprayed onto the floor and vapor filled the area. Vinyl chloride detection alarms sounded in the area. The supervisor and operators attempted to slow the release by relieving the reactor pressure. Just as the supervisor made an attempt to get to the bottom level via an external stairwell, the vinyl chloride vapor exploded.

The CSB concluded that two of the workers who were killed had been working near the top of the reactor, and two others who were killed had been at the bottom level. A fifth operator died two weeks later. The supervisor and two other workers were seriously injured.

The investigation found that operators had time to evacuate the production building after the release began and alarms had sounded. However, operators remained in the area in a vain attempt to mitigate the release.

CSB Lead Investigator Lisa Long said, "The CSB investigation found that systems and procedures put in place by both Borden Chemical and Formosa were insufficient to minimize the potential for human error. In addition, Formosa did not adequately train and drill its employees to immediately evacuate in case of a major release of hazardous chemicals. Such an evacuation would have saved lives."

The CSB report said additional safeguards - such as locks or other devices to secure the interlock system - could have prevented critical valves from being opened when the reactor was pressurized. Investigators also noted the reactors were grouped into similar sets of four, increasing the possibility of human error. Yet there were no gauges, indicators or warning lights to inform operators on the lower level of a reactor's operating status. Operators on the lower level, where the valves were, did not carry radios or have intercoms to communicate with the upper level panel operators.

The CSB found that both Borden Chemical and Formosa were aware of the potential for the severe consequences of opening the bottom valve on a reactor under pressure. A 1992 Borden hazard analysis recommended safeguards which were never adopted. Later, in 1999, another Borden analysis again identified the same potential consequences - a massive releas

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

สปริงฟิลด์ อิลลินอยส์ 6 มีนาคม 2007 - เดอะสหรัฐฯ เคมีความปลอดภัยคณะ (CSB) วันนี้ออกของรายงานขั้นสุดท้ายในการระเบิดและไฟไหม้ที่ทำลายพืชฟอร์โมซาพลาสติกใน Illiopolis รัฐอิลลินอยส์ บน 23 เมษายน 2004 สรุปว่า อุบัติเหตุเกิดขึ้นเมื่อตัวดำเนิน overrode ห่วงความปลอดภัยเป็นสำคัญวาล์วบนเรือดันทำโพลีไวนิลคลอไรด์ ไวนิลคลอไรด์เหลวและไอน้ำถูกปล่อยลงพืช และถูกติด ไฟ การเกิดการระเบิดขนาดใหญ่CSB ที่พบฟอร์โมซาและบอกเคมี บริษัทที่ฟอร์โมซ่าซื้อพืชใน 2002 ตระหนักถึงความเป็นไปได้ของผลกระทบที่ร้ายแรงของการนำออกใช้โดยไม่ได้ตั้งใจของสารเคมีจากเครื่องปฏิกรณ์ PVC การดำเนินงาน แต่การสอบสวนพิจารณาว่า มาตรการทั้งสองเอามีไม่เพียงพอเพื่อป้องกันข้อผิดพลาด หรือลดผลกระทบของมันอุบัติเหตุทำให้เสียชีวิต 5 คนและบาดเจ็บ 3 คนอื่น ๆ ประมาณ 150 คนในชุมชนเล็ก ๆ ของ Illiopolis ถูกอพยพเพื่อหลีกเลี่ยงการสัมผัสกับควันพิษและควัน สถานหนักเสียหาย และได้ถูกปิดอย่างถาวรนอกเหนือจากรายงานฉบับสมบูรณ์ CSB การเผยแพร่วิดีโอวิดีโอความปลอดภัยความปลอดภัยที่รายละเอียดประเด็นสำคัญและคำแนะนำ และอยู่เป็นภาพเคลื่อนไหวด้วยคอมพิวเตอร์ของสถานการณ์มีแนวโน้มของเหตุการณ์ที่นำไปสู่การระเบิดประธาน CSB Carolyn W. เมอร์กล่าวว่า "คนทำผิดพลาด และนั่นคือเหตุผลที่มันเป็นทั้งหมดสำคัญสำหรับพืชเคมีการออกแบบระบบที่คำนึงถึงความเป็นไปได้ของข้อผิดพลาดดังกล่าว" นางสาวเมอร์อย่างต่อเนื่อง "อุบัติเหตุนี้เกิดขึ้นเนื่องจากบริษัทที่เกี่ยวข้องได้มองอย่างใกล้ชิดเพียงพอที่มีศักยภาพสำหรับผลกระทบรุนแรงที่เกิดจากข้อผิดพลาด"ในวันเกิดเหตุ ตัวดำเนินการในระดับบนของอาคารเครื่องปฏิกรณ์ถูกล้างออกเครื่องปฏิกรณ์กับ blaster เป็นน้ำ เขาแล้วควรไปชั้นล่างเพื่อเปิดวาล์วสองบนปฏิกรณ์ที่เขาถูกทำความสะอาด - ปฏิกรณ์ล่างวาล์วและวาล์วระบายด้านล่าง จากพยานหลักฐานของผู้รอดชีวิตและพยาน CSB สรุปได้ว่า ภายใต้สถานการณ์ส่วนใหญ่มัก ผู้ปฏิบัติงานทำผิดพลาดหลังจากลงบันไดไปชั้นล่าง เขาเปิดคลัสเตอร์ที่แตกต่างกันของเตาปฏิกรณ์ และไปเรือเขาอย่างเห็นได้ชัดคิดว่า เป็นคนที่เขาได้เริ่มต้นทำความสะอาด มันเป็นเครื่องปฏิกรณ์ที่ไม่ถูกต้องเขาเปิดวาล์วระบายน้ำ แต่จะไม่มีเปิดวาล์วด้านล่างเครื่องปฏิกรณ์ เพื่อป้องกันไม่ให้มีอุบัติเหตุ วาล์วที่ถูกประกอบ ด้วยห่วงความปลอดภัยซึ่งป้องกันไม่ให้เปิดเมื่อเครื่องปฏิกรณ์ถูกแรง อย่างไรก็ตาม แทนที่จะหาเพิ่มเติมข้อมูลบนทำไมไม่เปิดวาล์วล่าง เขาแนบท่อที่รับแรงดันที่จำเป็นสำหรับการแทน - กระบวนงานที่ตั้งใจจะใช้ในกรณีฉุกเฉินเท่านั้นเมื่อวาล์วเปิด ไวนิลคลอไรด์ไวทันทีฉีดพ่นลงบนพื้นและไอเต็มพื้นที่ ไวนิลคลอไรด์ตรวจจับเตือนฟังในพื้นที่ หัวหน้างานและผู้ประกอบการพยายามที่จะชะลอการเปิดตัว โดยบรรเทาความดันของเครื่องปฏิกรณ์ เป็นผู้ควบคุมทำความพยายามที่จะเข้าไประดับล่างผ่านการบันไดภายนอก กระจายไอไวนิลคลอไรด์CSB ที่สรุปว่า สองคนที่ถูกฆ่าทำงานใกล้ด้านบนของเครื่องปฏิกรณ์ และสองคนที่ถูกฆ่าได้ในระดับล่าง ผู้ประกอบการห้าเสียชีวิตหลัง ผู้ควบคุมงานและสองคนได้รับบาดเจ็บสาหัสการสอบสวนพบว่า ผู้ประกอบการมีเวลาอพยพอาคารผลิตหลังจากเริ่มเปิดตัว และนาฬิกาปลุกได้ไพเราะ อย่างไรก็ตาม ผู้ประกอบการอยู่ในพื้นที่ในความพยายามที่ไร้สาระเพื่อลดการปล่อยCSB นำนักสืบลิซ่ายาวกล่าวว่า "การสืบสวน CSB พบระบบและขั้นตอนที่วางในสถานที่ โดยบอกเคมีและฟอร์โมซาไม่เพียงพอเพื่อลดโอกาสของการผิดพลาดของคน นอกจากนี้ ฟอร์โมซาได้ไม่เพียงพอรถไฟ และเจาะพนักงานต้องอพยพทันทีในกรณีที่รุ่นใหญ่ของสารเคมีอันตราย เช่นการอพยพจะมีบันทึกชีวิต"CSB รายงานกล่าวว่า มาตรการป้องกันเพิ่มเติม - เช่นล็อคหรืออุปกรณ์อื่น ๆ เพื่อความปลอดภัยระบบการเชื่อมต่อ - อาจมีป้องกันสำคัญวาล์วเปิดเมื่อเครื่องปฏิกรณ์ถูกแรง นักวิจัยยังตั้งข้อสังเกตเตาปฏิกรณ์ที่ถูกจัดกลุ่มเป็นชุดคล้ายสี่ เพิ่มความเป็นไปได้ของข้อผิดพลาด ยัง มีไม่มีมาตรวัด ตัวชี้วัด หรือไฟเตือนเพื่อแจ้งให้ผู้ประกอบการในระดับล่างของสถานะการทำงานของเครื่องปฏิกรณ์ ผู้ประกอบการในระดับต่ำ วาล์วมาที่ ไม่พกวิทยุ หรือมี intercoms เพื่อสื่อสารกับผู้ประกอบการแผงระดับบนCSB ที่พบทั้งบอกเคมีและฟอร์โมซาตระหนักถึงศักยภาพผลกระทบรุนแรงเปิดวาล์วล่างบนปฏิกรณ์ภายใต้ความดัน การวิเคราะห์อันตรายบอก 1992 แนะนำมาตรการที่ไม่เคยมา ในภายหลัง ในปี 1999 วิเคราะห์อื่นบอกอีกระบุผลศักยภาพเดียว - releas ใหญ่

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

สปริงฟิลด์อิลลินอยส์ 6 มีนาคม 2007 - สหรัฐเคมีคณะกรรมการความปลอดภัย (CSB) วันนี้ออกรายงานครั้งสุดท้ายบนระเบิดและไฟไหม้ที่ทำลายพืชฟอร์โมซาพลาสติกใน ILLIOPOLIS, Illinois, วันที่ 23 เมษายน 2004 สรุปว่าอุบัติเหตุที่เกิดขึ้นเมื่อ ผู้ประกอบการลบล้างลูกโซ่ความปลอดภัยวาล์วที่สำคัญในเรือที่มีแรงดันทำให้ Polyvinyl Chloride ไวนิลของเหลวและไอคลอไรด์ปล่อยลงสู่โรงงานและได้รับการจุดประกายที่มีผลในการระเบิดขนาดใหญ่.

CSB พบว่าทั้งโปรตุเกสและเลือกตั้งเคมี บริษัท จากผู้ที่ Formosa ซื้อโรงงานในปี 2002 ได้รับทราบถึงความเป็นไปได้ของผลกระทบที่ร้ายแรงของนั้น โดยไม่ได้ตั้งใจปล่อยของสารเคมีจากการดำเนินงานพีวีซีเครื่องปฏิกรณ์ แต่การสอบสวนยังระบุว่ามาตรการทั้งสอง บริษัท เข้ามามีไม่เพียงพอที่จะป้องกันการผิดพลาดของมนุษย์หรือลดผลของมัน.

อุบัติเหตุที่ส่งผลให้เกิดการตายของห้าคนและได้รับบาดเจ็บสาหัสถึงสามคนอื่น ๆ เกี่ยวกับ 150 คนในชุมชนเล็ก ๆ ของ ILLIOPOLIS อพยพเพื่อหลีกเลี่ยงการสัมผัสกับควันพิษและควัน สิ่งอำนวยความสะดวกได้รับความเสียหายอย่างหนักและได้รับการปิดอย่างถาวร.

นอกจากนี้ยังมีรายงานขั้นสุดท้ายที่ CSB ปล่อยวิดีโอความปลอดภัยวิดีโอความปลอดภัยที่ระบุรายละเอียดค้นพบที่สำคัญและข้อเสนอแนะและมีการเคลื่อนไหวด้วยระบบคอมพิวเตอร์ของสถานการณ์ที่มีแนวโน้มของเหตุการณ์ที่นำไปสู่การระเบิด.

CSB ประธาน แคโรลีนเมอร์ริวกล่าวว่า "คนไม่ทำผิดพลาด. และนั่นคือเหตุผลที่มันเป็นสิ่งที่สำคัญสำหรับโรงงานเคมีในการออกแบบระบบที่คำนึงถึงความเป็นไปได้ของข้อผิดพลาดดังกล่าว." นางสาวริตต์กล่าวต่อว่า "อุบัติเหตุครั้งนี้เกิดขึ้นเพราะ บริษัท ที่เกี่ยวข้องไม่ได้มองอย่างใกล้ชิดพอที่มีศักยภาพสำหรับผลเป็นความหายนะที่เกิดจากการผิดพลาดของมนุษย์."

ในวันที่เกิดเหตุซึ่งเป็นผู้ประกอบการชั้นบนของอาคารเตาปฏิกรณ์ที่ถูกล้างออก เครื่องปฏิกรณ์ที่มี Blaster น้ำ จากนั้นเขาก็ควรจะได้ไปให้อยู่ในระดับที่ต่ำกว่าที่จะเปิดสองวาล์วในเครื่องปฏิกรณ์เขาได้รับการทำความสะอาด - เครื่องปฏิกรณ์วาล์วด้านล่างและวาล์วท่อระบายน้ำที่ต่ำกว่า จากคำให้การของผู้รอดชีวิตและหลักฐานทางกายภาพ CSB สรุปได้ว่าภายใต้สถานการณ์ได้มากที่สุดของผู้ปฏิบัติงานที่ทำข้อผิดพลาดหลังจากลงมาบันไดให้อยู่ในระดับที่ต่ำกว่า เขาหันไปเป็นกลุ่มที่แตกต่างกันของเครื่องปฏิกรณ์และเดินไปที่เรือเขาอย่างเห็นได้ชัดคิดว่าเป็นอย่างใดอย่างหนึ่งที่เขาได้เริ่มต้นการทำความสะอาด มันเป็นเครื่องปฏิกรณ์ที่ไม่ถูกต้อง.

เขาเปิดวาล์วท่อระบายน้ำ แต่เครื่องปฏิกรณ์วาล์วด้านล่างจะไม่เปิด เพื่อป้องกันไม่ให้ปล่อยสารโดยอุบัติเหตุวาล์วที่ก็พอดีกับที่เชื่อมต่อกันเพื่อความปลอดภัยซึ่งป้องกันไม่ให้มันจากการเปิดเครื่องปฏิกรณ์เมื่อถูกแรงดัน แต่แทนที่จะมองหาข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับเหตุผลที่วาล์วด้านล่างจะไม่เปิดเขาแนบท่ออากาศที่ให้ความดันที่จำเป็นสำหรับการลบล้าง. - ขั้นตอนวัตถุประสงค์ที่จะใช้ในกรณีฉุกเฉินเท่านั้น

เมื่อวาล์วเปิดไวไฟสูง ไวนิลคลอไรด์พ่นทันทีลงบนพื้นและไอเต็มพื้นที่ สัญญาณเตือนการตรวจสอบไวนิลคลอไรด์เป่าในพื้นที่ ผู้บังคับบัญชาและผู้ประกอบการพยายามที่จะชะลอการเปิดตัวโดยการบรรเทาความดันเครื่องปฏิกรณ์ เช่นเดียวกับผู้บังคับบัญชาทำให้ความพยายามที่จะได้รับในระดับล่างผ่านทางบันไดภายนอกไอไวนิลคลอไรด์ระเบิด.

CSB สรุปว่าทั้งสองของคนงานที่ถูกฆ่าตายได้ทำงานใกล้ด้านบนของเครื่องปฏิกรณ์และอื่น ๆ ที่เป็น ฆ่าได้รับในระดับล่าง ผู้ประกอบการที่ห้าเสียชีวิตเมื่อสองสัปดาห์ต่อมา ผู้บังคับบัญชาและคนงานสองคนอื่น ๆ ได้รับบาดเจ็บสาหัส.

การสอบสวนพบว่าผู้ประกอบการมีเวลาในการอพยพออกจากอาคารผลิตหลังจากการเปิดตัวและเริ่มการเตือนภัยที่ได้ฟัง อย่างไรก็ตามผู้ประกอบการยังคงอยู่ในพื้นที่ในความพยายามที่ไร้สาระที่จะลดการปล่อย.

CSB ตะกั่วสืบสวนลิซ่ายาวกล่าวว่า "การสืบสวน CSB พบว่าระบบและขั้นตอนการวางในตำแหน่งโดยทั้งเลือกตั้งทางเคมีและโปรตุเกสก็ไม่เพียงพอที่จะลดโอกาสในการผิดพลาดของมนุษย์ ... นอกจากนี้ Formosa ไม่เพียงพอในการฝึกอบรมและเจาะพนักงานของ บริษัท ที่จะอพยพได้ทันทีในกรณีที่มีการเปิดตัวที่สำคัญของสารเคมีอันตรายเช่นการอพยพจะมีการบันทึกชีวิต "

รายงาน CSB กล่าวว่าการป้องกันเพิ่มเติม - เช่นล็อคหรืออุปกรณ์อื่น ๆ เพื่อรักษาความปลอดภัย ระบบเชื่อมต่อกัน - อาจมีการป้องกันวาล์วที่สำคัญจากการถูกเปิดเมื่อเครื่องปฏิกรณ์ได้รับแรงดัน นักวิจัยยังตั้งข้อสังเกตเครื่องปฏิกรณ์ที่ถูกแบ่งออกเป็นชุดที่คล้ายกันของสี่เพิ่มขึ้นเป็นไปได้ของข้อผิดพลาดของมนุษย์ ยังไม่มีมาตรวัด, หุ้นหรือไฟเตือนที่จะแจ้งให้ผู้ประกอบการในระดับที่ต่ำกว่าของสถานะการทำงานของเครื่องปฏิกรณ์ของ ผู้ประกอบการในระดับที่ต่ำกว่าที่วาล์วเขาไม่ได้ดำเนินการวิทยุหรือมี intercoms ในการสื่อสารกับสังคมผู้ประกอบการแผงระดับ.

CSB พบว่าทั้งเลือกตั้งทางเคมีและโปรตุเกสได้รับทราบถึงศักยภาพสำหรับผลกระทบที่รุนแรงของการเปิดวาล์วด้านล่าง ในเครื่องปฏิกรณ์ภายใต้ความกดดัน 1992 เลือกตั้งวิเคราะห์อันตรายแนะนำการป้องกันที่ไม่เคยถูกนำมาใช้ ต่อมาในปี 1999 อีกวิเคราะห์เลือกตั้งอีกครั้งระบุผลกระทบที่อาจเกิดขึ้นเหมือนกัน - เป็น releas ขนาดใหญ่

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

สปริงฟิลด์ , Illinois , 6 มีนาคม 2007 - สหรัฐฯคณะกรรมการความปลอดภัยทางเคมี ( csb ) วันนี้ออกสุดท้ายของรายงานเกี่ยวกับการระเบิดและไฟไหม้ที่ทำลายพืชในฟอร์โมซา พลาสติกส์ illiopolis , Illinois , เมื่อวันที่ 23 เมษายน 2547 สรุปว่าอุบัติเหตุเกิดขึ้นเมื่อผู้ประกอบการกริยาช่องที่ 2 ของ override เป็นวาล์วความปลอดภัยที่สำคัญในดันเรือให้ประสานไวนิลคลอไรด์ ไวนิลคลอไรด์ และไอของเหลวที่ปล่อยลงสู่โรงงาน และเป็นจุดที่เกิดจากแรงระเบิดการ csb พบว่าทั้งเคมีและฟอร์โมซา บอร์เดน บริษัทจากที่ไต้หวันซื้อโรงงานในปี 2002 ได้ตระหนักถึงความเป็นไปได้ของผลกระทบที่ร้ายแรงของการตั้งใจปล่อยสารเคมีจากการดําเนินงานพีวีซีเครื่องปฏิกรณ์ แต่การสอบสวนระบุว่า มาตรการที่ทั้งสอง บริษัท จึงไม่เพียงพอที่จะป้องกันความผิดพลาดของมนุษย์ หรือลดผลกระทบของเกิดอุบัติเหตุทำให้มีผู้เสียชีวิต 5 คน และบาดเจ็บสาหัส 3 คนอื่น ๆ ประมาณ 150 คน ในชุมชนเล็ก ๆของ illiopolis อพยพเพื่อหลีกเลี่ยงการสัมผัสกับสารพิษและควัน โรงงานได้รับความเสียหายอย่างหนัก และมีการปิดถาวร .นอกจากรายงานขั้นสุดท้าย csb ออกวิดีโอวิดีโอความปลอดภัยความปลอดภัยซึ่งรายละเอียดผลการวิจัยและข้อเสนอแนะสำคัญและมีภาพเคลื่อนไหวด้วยคอมพิวเตอร์ของสถานการณ์สมมติของเหตุการณ์ที่นำไปสู่การระเบิดcsb ประธาน Carolyn W . Merritt กล่าวว่า " คนเราทำผิดพลาดกันได้ และนั่นคือทำไมมันเป็นมากขึ้นที่สำคัญสำหรับพืชเคมี การออกแบบระบบที่คำนึงถึงความเป็นไปได้ของข้อผิดพลาดเช่น " คุณ Merritt กล่าวต่อว่า " อุบัติเหตุครั้งนี้เกิดขึ้นเนื่องจาก บริษัท ที่เกี่ยวข้องไม่ได้มองอย่างใกล้ชิดพอที่อาจรุนแรงผลกระทบที่เกิดจากข้อผิดพลาดของมนุษย์ . "ในวันที่เกิดอุบัติเหตุ , ผู้ประกอบการบนชั้นบนของอาคารเครื่องปฏิกรณ์ถูกล้างออกเครื่องปฏิกรณ์ด้วยระเบิดน้ำ จากนั้นเขาก็ควรไประดับล่างทั้งสองจะเปิดวาล์วที่ถัง เขากำลังทำความสะอาด - เครื่องปฏิกรณ์วาล์วด้านล่างและลดท่อวาล์ว จากคำให้การของผู้รอดชีวิตและหลักฐานทางกายภาพ , csb สรุปได้ว่าภายใต้สถานการณ์ส่วนใหญ่ คนงานทำข้อผิดพลาดหลังจากลงบรรไดไปยังระดับล่าง เขาก็กลายเป็นกลุ่มที่แตกต่างกันของเครื่องปฏิกรณ์ และไปที่เรือ เขาเห็นได้ชัดว่าเป็นหนึ่งเขาได้เริ่มทำความสะอาด เป็นเครื่องปฏิกรณ์แบบผิดเขาเปิดท่อ วาล์ว แต่ถังวาล์วด้านล่างจะไม่เปิด เพื่อป้องกันการปล่อยโดยวาล์วที่ติดตั้งล็อคนิรภัยซึ่งป้องกันไม่ให้มันเปิดเมื่อเครื่องปฏิกรณ์แบบความดัน อย่างไรก็ตาม แทนที่จะหาข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับทำไมวาล์วด้านล่างก็ไม่เปิด เขาแนบท่ออากาศที่ให้ความดันที่จำเป็นสำหรับการยกเลิก - ขั้นตอนไว้ให้ใช้เฉพาะในกรณีฉุกเฉินเมื่อวาล์วเปิด ไวนิลคลอไรด์ไวไฟสูงทันที ฉีดพ่นลงบนพื้น และไอเต็มพื้นที่ ไวนิลคลอไรด์ตรวจจับสัญญาณเตือนภัยเสียงในพื้นที่ ผู้จัดการและผู้ประกอบการพยายามที่จะลดการปล่อยโดยการเครื่องปฏิกรณ์ความดัน เช่นเดียวกับผู้จัดการ ทำให้ความพยายามที่จะได้รับไปยังระดับล่างผ่านบันไดภายนอกไวนิลคลอไรด์ไอระเบิดการ csb สรุปได้ว่า คนงาน 2 คน คนที่ถูกฆ่าได้ทำงานใกล้ด้านบนของเครื่องปฏิกรณ์ และอีกสองคนที่ถูกฆ่าตายได้ในระดับล่าง ผู้ประกอบการ 5 ตาย สองสัปดาห์ต่อมา ผู้ควบคุมงานและคนงานอีก 2 คน บาดเจ็บสาหัส .การสอบสวนพบว่า ผู้ประกอบการมีเวลาอพยพออกจากอาคารผลิตหลังการเริ่มและสัญญาณเตือนได้เป่า อย่างไรก็ตาม ผู้ประกอบการยังคงอยู่ในพื้นที่ในการพยายามที่ไร้สาระเพื่อลดการปล่อยcsb หัวหน้าสืบสวนลิซ่ายาวกล่าวว่า " csb ตรวจสอบพบว่าระบบและขั้นตอนที่วางไว้โดยทั้งบอร์เดน เคมี และไต้หวันไม่เพียงพอที่จะลดศักยภาพสำหรับข้อผิดพลาดของมนุษย์ นอกจากนี้ Formosa ไม่ได้อย่างเพียงพอและพนักงานรถไฟเจาะทันทีอพยพในกรณีของรุ่นใหญ่ของสารเคมีอันตราย เช่น การอพยพ จะมีชีวิตรอด "รายงาน csb กล่าวปกป้อง - ล็อค หรืออุปกรณ์อื่น ๆเพิ่มเติม เช่น การประสานระบบวาล์วอาจจะป้องกันวิกฤตจากการเปิดเมื่อเครื่องปฏิกรณ์แบบความดัน นักวิจัยยังระบุเครื่องแบ่งออกเป็นสี่ชุดคล้ายกัน เพิ่มความเป็นไปได้ของข้อผิดพลาดของมนุษย์ แต่ไม่มีมาตรวัด ตัวชี้วัด หรือไฟเตือนเพื่อแจ้งให้ผู้ประกอบการในระดับล่างของเครื่องปฏิกรณ์ปฏิบัติการสถานะ ผู้ประกอบการในระดับล่างที่วาล์ว คือ ไม่พกวิทยุ หรือโทรศัพท์ภายในติดต่อกับระดับบนแผงผู้ประกอบการการ csb พบว่าทั้งบอร์เดน เคมี และไต้หวันได้ตระหนักถึงศักยภาพสำหรับผลกระทบที่รุนแรงของการเปิดวาล์วที่ถังด้านล่างภายใต้ความกดดัน บอร์เดนเป็น 2535 การวิเคราะห์อันตราย แนะนำการป้องกันซึ่งไม่เคยถูกใช้ ต่อมาในปี 1999 อีกบอร์เดนการวิเคราะห์อีกครั้งระบุเดียวกันศักยภาพผล - releas ขนาดใหญ่