COMMENTVOL: 103, ISSUE: 9, PAGE NO:

COMMENT
VOL: 103, ISSUE: 9, PAGE NO: 44

Robert Gannon

RN, Dip, is staff nurse and tissue viability link nurse, Cardiothoracic Critical Care, Papworth Hospital

Gannon, R. (2007) Wound cleansing: sterile water or saline? Nursing Times; 103: 9, 44-46.



Gannon, R. (2007) Wound cleansing: sterile water or saline? Nursing Times; 103: 9, 44-46.





Click here!
Robert Gannon discusses whether sterile 0.9% saline or sterile water should be used as the main cleansing solution in hospital settings. He also explores the importance of warming cleansing solutions before use. The physiological and practical benefits of each solution will be analysed.





Despite significant advances in wound care technology in recent years, very little attention has focused on the use of cleansing solutions. There are only two trials identified in a Cochrane review (Fernandez et al, 2002) that have specifically investigated the benefits of sterile water versus normal saline when used as wound-cleansing solutions - added to which, a literature review on the subject has failed to find any new relevant research.





Water as a cleansing solution





Water has been used as a cleansing solution for centuries without ill effect (Flanagan, 1997). Water is a hypotonic solution, which means it can cause cellular oedema and rupture under the influence of osmotic pressure (Cunliffe and Fawcett, 2002). Water can be an inappropriate choice for regular wound irrigation as it may be detrimental to cells (Towler, 2001). If wounds are exposed to water for too long they can absorb the liquid through osmosis, which increases the production of exudates, leading to more frequent dressing changes (Flanagan, 1997).





In practice this would necessitate further use of wound care products, nurses’ valuable time and additional discomfort for the patient both physically and psychologically. Cells can also burst, as demonstrated by adding water to a suspension of red blood cells causing them to lyse (Lawrence, 1997). Water irrigation of raw tissue can cause pain and useful dissolved substances in wound intracellular fluid may be lost (Lawrence, 1997). The loss of valuable dissolved wound substances could lead to delayed wound healing, extended treatment and possibly a delayed discharge. In practice, water irrigation could cause patients to experience greater pain and additional analgesia may then be required.





Despite possible theoretical disadvantages, water has to be considered when a product licence states that 0.9% saline cannot be used, for example when using Acticoat silver dressings. Sterile water can be used as long as a task is performed efficiently and without exposing or immersing the wound unnecessarily. In practice, patients can cleanse wounds with water as a part of a normal hygiene routine, as long as wounds are not soaked for long periods (Flanagan, 1997).





Saline as a cleansing solution





Sterile 0.9% saline is an isotonic solution. It neither donates fluid nor draws it away from the wound bed (Blunt, 2001). Isotonic solutions do not impede normal healing, damage tissue, cause allergy or alter the normal bacterial flora of the skin that would allow the growth of more virulent organisms (Griffiths et al, 2001). This is an important consideration for all patients and particularly for immune-compromised patients.





Classic animal studies concluded that normal saline has little or no effect on blood flow in capillaries and is not detrimental to underlying granulation tissue (Brennan and Leaper, 1985). Normal saline does not affect collagen or DNA synthesis (Brennan et al, 1986). It is important to acknowledge, however, that there are concerns in transferring experimental animal data to human practice. The reliability and validity of animal data must always be questioned as the experiment may not replicate what the patient experiences or how the wound may react in humans.





Economic considerations





Saline is more expensive than sterile water (British Medical Association/Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, 2006) so water has the potential to be more cost effective if it were chosen as the solution of choice.





Wound-temperature control





If water or saline is used it should be at body temperature as it can take 40 minutes for a wound to return to normal temperature and three hours for leukocyte activity to recover after a dressing change (Fletcher, 1997). Experiments on humans demonstrated that wound temperature drops significantly at dressing changes, mitosis is inhibited and it takes 40 minutes for a freshly cleansed wound to return to normal temperature and three hours for cell mitotic division to restart (Lock, 1979). Wound healing occurs at normal core body temperature and a body surface temperature above 33ºC; below this temperature or when it is above 42ºC, wound healing is delayed (McGuinness et al, 2004).





Experimental studies on 137 dressing episodes in human wounds found that wounds cleansed with ambient-temperature solution (mean 29ºC) led to a 2º drop in wound temperature, resulting in a mean temperature of 32.6ºC in all wounds studied - below the target of 33ºC (McGuinness et al, 2004).





In practice nurses should warm a solution to between 37ºC and 42ºC and cleanse in an efficient manor so as to minimise a fall in temperature. A dressing changed daily for one week has the potential to be without mitotic capability for up to 21 hours a week unless due care is taken to minimise this. Maintaining optimum wound temperature helps increase blood flow to the wound bed, enhance the rate of gain of wound tensile strength and increase oxygen tension, which aids wound repair (MacFie et al, 2005). It also helps prevent uncontrolled bacteria proliferation, thereby reducing the risk of infection (Lock, 1979).





Lack of temperature-recording equipment may be an issue as estimating the solution temperature is not ideal. A tool called ‘Derma Temp’ from Exergen Corporation can measure wound-bed temperature (McGuiness et al, 2004) but comes at a cost. Alternatively, practice settings could invest in ‘warmer cabinets’ that keep cleansing solutions at an optimal temperature until ready to use. This may be a more practical solution to maintaining correct wound-bed temperatures as the cleansing solution is warmed to an optimal temperature before use and this helps to maintain the temperature of the wound bed during dressing changes.





Evidence-based practice





This is an approach to decision-making in which the clinician uses all available evidence in consultation with the patient to decide on the option that suits the patient best (Muir Gray, 1997). Most relevant evidence comes from two studies: Angeras et al (1992) and Griffiths et al (2001). Subject to a Cochrane database systematic review (Fernandez et al, 2002) along with four others that were not applicable to this article, the studies focused on comparing normal saline with tap water. As no bacteria isolated in the water was cultured from treated wounds, the findings may be credible and transferable to practice where sterile water is being considered.





Research evidence





Angeras et al (1992) studied 705 patients in a randomised study of saline versus water in treating acute traumatic wounds. Half were aged 18-35 and 77% were male. The findings need to be considered with caution as the younger sample population will not be affected by the many co-morbidities that delay wound healing in an older population. Not all the wounds sampled in the study would be encountered by every nurse, hence the need for further caution when transferring findings to the practice setting. Bias was reduced as doctors cleaning the wounds did not know which solution they were using.





The sample size may not guarantee a national population subset as all wounds originate from one hospital centre, but is much larger than any from any other relevant studies. The infection rate, judged by wound appearance and delayed healing in the water group was 5.4% and the solution was warmed to 37ºC. For those cleansed with ambient-temperature saline, the infection rate was 10.3%. Angeras et al (1992) concluded that water should replace saline as the cleansing solution of choice, despite acknowledging that the wound-temperature variable may have influenced the result.





Variables are not desirable as they lead to bias and it can be difficult to establish whether the difference between two treatments is due to the treatment or chance (Polit et al, 2001). The temperature variable constitutes a major methodological flaw that may have led to an increased incidence of sepsis in the saline group (Selim et al, 2001). A Cochrane database systematic analysis on the two studies also supports the argument that the temperature variable may have lead to higher infection rates in the saline group (Fernandez et al, 2002). The Cochrane review found that although the reporting of the trial was good, overall quality was poor and there was a lack of replication of most comparisons. The review found that the data analysis regarding wound infection was complicated by a lack of consistency in the criteria used to assess wound infection (Fernandez et al, 2002). Wound-infection criteria are different in many hospital centres and so the findings of this trial are viewed with caution.





Griffiths et al (2001), the same experts who assisted the Cochrane database review, carried out a double-blind randomised control trial of tap water versus sterile saline in 49 subjects. Male and female participation was almost equal and the mean age was greater than 75. The wounds studied were a mix of chronic and acute surgical wounds. The small sample size may affect validity and reliability and, in practice, applying the finding from such a small group could be unsafe as a much larger trial would be required to detect whether or not the intervention had a

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

ความคิดเห็นVOL: 103 ปัญหา: 9 ไม่มีหน้า: 44Gannon โรเบิร์ตRN แช่ตัว เป็นเจ้าหน้าที่พยาบาลและเนื้อเยื่อชีวิตเชื่อมโยงพยาบาล Cardiothoracic สำคัญดูแล โรงพยาบาล PapworthGannon, R. ทำความสะอาดแผล (2007): ใส่น้ำหรือน้ำเกลือหรือไม่ พยาบาลครั้ง 103:9, 44-46 Gannon, R. ทำความสะอาดแผล (2007): ใส่น้ำหรือน้ำเกลือหรือไม่ พยาบาลครั้ง 103:9, 44-46 คลิกที่นี่โรเบิร์ต Gannon อธิบายว่า กอซ 0.9% saline หรือใส่น้ำควรใช้เป็นการแก้ปัญหาทำความสะอาดหลักในการตั้งค่าโรงพยาบาล นอกจากนี้เขายังสำรวจความสำคัญของภาวะโลกร้อนคลีนซิ่งโซลูชั่นก่อนใช้ จะได้ analysed ประโยชน์สรีรวิทยา และการปฏิบัติของแต่ละ แม้ มีความก้าวหน้าสำคัญในเทคโนโลยีดูแลแผลในปีที่ผ่านมา ความสนใจน้อยมากได้ไปเน้นการใช้คลีนซิ่งโซลูชั่น มีเพียงสองการทดลองระบุในขั้นทบทวน (เฟอร์นานเด et al, 2002) ที่มีเฉพาะตรวจสอบประโยชน์ใส่น้ำกับน้ำเกลือปกติเมื่อใช้เป็นแผลคลีนซิ่งโซลูชั่น - เพิ่มที่ ทบทวนวรรณกรรมในเรื่องล้มเหลวในการค้นหางานวิจัยที่เกี่ยวข้องใด ๆ ใหม่ โซลูชั่นทำความสะอาดน้ำ ใช้น้ำเป็นโซลูชั่นทำความสะอาดมานานหลายศตวรรษโดยไม่ป่วยผล (ฟลานาแกน 1997) น้ำคือ โซลูชัน hypotonic ซึ่งหมายความว่า มันสามารถทำให้เกิด oedema โทรศัพท์มือถือและแตกภายใต้อิทธิพลของแรงดันออสโมติก (Cunliffe และ Fawcett, 2002) น้ำสามารถเป็นตัวเลือกที่ไม่เหมาะสมสำหรับการชลประทานแผลปกติอาจเป็นผลดีกับเซลล์ (Towler, 2001) ถ้าบาดแผลมีสัมผัสกับน้ำสำหรับ ยาวเกินไปพวกเขาสามารถดูดซับของเหลวผ่าน osmosis ซึ่งช่วยเพิ่มการผลิตของ exudates ผู้นำการเปลี่ยนแปลงน้ำบ่อยกว่า (ฟลานาแกน 1997) ในแบบฝึกหัด นี้จะรบกวนการใช้ผลิตภัณฑ์ดูแลบาดแผล การดี และสบายเพิ่มเติมสำหรับผู้ป่วยทั้งทางร่างกาย และ psychologically เซลล์สามารถยังระเบิด ดัง โดยการเพิ่มน้ำเพื่อระงับเซลล์เม็ดเลือดแดงทำให้ lyse (ลอว์เรนซ์ 1997) น้ำชลประทานของดิบเนื้อเยื่อสามารถทำให้เกิดอาการปวด และประโยชน์สารที่ละลายในน้ำมัน intracellular แผลอาจจะหายไป (ลอว์เรนซ์ 1997) การสูญเสียของสารละลายแผลมีคุณค่าอาจทำให้ล่าช้าแผลรักษา รักษาเพิ่มเติม และอาจจำหน่ายล่าช้า ในทางปฏิบัติ น้ำชลประทานสามารถทำให้ผู้ป่วยพบความเจ็บปวดมากขึ้น และเพิ่มเติม analgesia แล้วอาจต้อง แม้จะได้มีทฤษฎีข้อเสีย น้ำถือว่าเมื่ออนุญาตผลิตภัณฑ์ระบุน้ำเกลือ 0.9% ที่ไม่สามารถใช้ ตัวอย่างเมื่อใช้ Acticoat เงินแผล สามารถใช้ใส่น้ำตราบใดที่ทำงานได้อย่างมีประสิทธิภาพ และไม่เปิดเผย หรือแช่แผลโดยไม่จำเป็น ในทางปฏิบัติ ผู้ป่วยที่สามารถชำระล้างบาดแผล ด้วยน้ำเป็นส่วนหนึ่งของชุดคำสั่งปกติอนามัย ตราบใดที่แผลไม่ soaked นาน (ฟลานาแกน 1997) น้ำเกลือเป็นโซลูชั่นทำความสะอาด น้ำเกลือ 0.9% กอซเป็นโซลูชัน isotonic มันไม่ได้เหลว หรือวาดจากเตียงแผล (ทู่ 2001) โซลูชั่น isotonic ไม่เป็นอุปสรรคการรักษาปกติ ทำลายเนื้อเยื่อ ทำให้เกิดโรคภูมิแพ้ หรือเปลี่ยนพืชแบคทีเรียปกติของผิวหนังที่จะช่วยให้การเจริญเติบโตของสิ่งมีชีวิตมากกว่า virulent (Griffiths et al, 2001) พิจารณาที่สำคัญ สำหรับผู้ป่วยทั้งหมด และโดยเฉพาะอย่างยิ่ง สำหรับผู้ป่วยที่มีทำลายภูมิคุ้มกันอยู่ ศึกษาสัตว์คลาสสิกสรุปว่า น้ำเกลือปกติมีน้อย หรือไม่มีผลต่อการไหลเวียนของเลือดในเส้นเลือดฝอย และไม่เป็นผลดีกับเนื้อเยื่อ granulation ต้น (เบรนแนนและ Leaper, 1985) น้ำเกลือปกติไม่มีผลต่อคอลลาเจนหรือการสังเคราะห์ดีเอ็นเอ (เบรนแนน et al, 1986) ต้องยอมรับ อย่างไรก็ตาม ว่า มีความกังวลในการถ่ายโอนข้อมูลสัตว์ทดลองฝึกมนุษย์ได้ ความน่าเชื่อถือและถูกต้องของข้อมูลสัตว์ต้องเสมอถูกสอบสวนเป็นทดลองอาจทำให้ผู้ป่วยประสบหรือว่าแผลอาจตอบสนองในมนุษย์ เศรษฐกิจพิจารณา น้ำเกลือจะแพงกว่าน้ำกอซ (ภาษาอังกฤษทางการแพทย์สมาคม/รอยัลเภสัชกรรมสังคมของสหราชอาณาจักร 2006) ดังนั้นน้ำมีศักยภาพที่จะเพิ่มต้นทุนประสิทธิภาพถ้ามันถูกเลือกให้เป็นโซลูชันที่เลือก บาดแผล-เครื่องควบคุมอุณหภูมิ ถ้ามีใช้น้ำหรือน้ำเกลือมันควรเป็นอุณหภูมิร่างกายมันจะบาดแผลเพื่อกลับสู่อุณหภูมิปกติ 40 นาทีและ 3 ชั่วโมงสำหรับกิจกรรม leukocyte กู้คืนหลังจากเปลี่ยนน้ำ (เฟล็ทเชอร์ 1997) การทดลองในมนุษย์แสดงว่า แผลอุณหภูมิลดลงอย่างมีนัยสำคัญที่แต่งตัวเปลี่ยนแปลง ไมโทซิสถูกห้าม และใช้เวลา 40 นาทีสำหรับแผลสด cleansed กลับอุณหภูมิปกติ และ 3 ชั่วโมงสำหรับเซลล์ส่วน mitotic เริ่ม (ล็อค 1979) รักษาบาดแผลเกิดขึ้นที่อุณหภูมิร่างกายปกติหลักและอุณหภูมิพื้นผิวร่างกายเหนือ 33ºC ต่ำกว่าอุณหภูมินี้หรือจะเป็นด้านบน 42ºC รักษาแผลเป็นการล่าช้า (McGuinness et al, 2004) ตอนแต่งตัว 137 ในแผลมนุษย์ทดลองศึกษาพบว่า ชำระ ด้วยโซลูชันอุณหภูมิแวดล้อม (ค่าเฉลี่ย 29ºC) นำไป 2º อุณหภูมิลดลงแผล บาดแผลเกิดขึ้นในอุณหภูมิเฉลี่ยของ 32.6ºC ในบาดแผลทั้งหมดศึกษา - ต่ำกว่าเป้าหมายของ 33ºC (McGuinness et al, 2004) ในทางปฏิบัติ พยาบาลควรอบอุ่นการแก้ไขระหว่าง 37ºC และ 42ºC และลบในแมเนอร์มีประสิทธิภาพเพื่อลดการลดลงในอุณหภูมิ เปลี่ยนการแต่งตัวทุกวันสำหรับหนึ่งสัปดาห์มีศักยภาพที่จะไม่ มีความสามารถใน mitotic ถึง 21 ชั่วโมงต่อสัปดาห์จนกว่าครบกำหนดดำเนินการดูแลเพื่อลดนี้ รักษาแผลที่เหมาะสมอุณหภูมิช่วยเพิ่มการไหลเวียนของเลือดนอนแผล เพิ่มอัตรากำไรของแผลแรง และเพิ่มออกซิเจนความตึงเครียด ซึ่งช่วยซ่อมแซมบาดแผล (MacFie et al, 2005) มันยังช่วยป้องกันการแพร่หลายทางแบคทีเรีย จึงช่วยลดความเสี่ยงของการติดเชื้อ (ล็อค 1979) ขาดอุปกรณ์การบันทึกอุณหภูมิได้ประเด็นเป็นการประมาณอุณหภูมิโซลูชันไม่เหมาะ เครื่องมือที่เรียกว่า 'Derma ชั่ว' จาก บริษัท Exergen ที่สามารถวัดอุณหภูมิแผลเตียง (McGuiness et al, 2004) แต่มามีต้นทุน หรือ การตั้งค่าแบบฝึกหัดสามารถลงทุนใน 'อุ่นตู้' ที่เก็บทำความสะอาดมีอุณหภูมิเหมาะสมที่สุดจนกว่าจะพร้อมใช้ นี้อาจเป็นการแก้ไขมากขึ้นปฏิบัติรักษาอุณหภูมิแผลเตียงต้องเป็นโซลูชั่นทำความสะอาดเป็น warmed อุณหภูมิเหมาะสมก่อนที่จะใช้ และนี้ช่วยให้รักษาอุณหภูมิของเตียงแผลในระหว่างการเปลี่ยนแปลงการแต่งตัว ปฏิบัติตามหลักฐาน นี่คือวิธีการตัดสินที่ clinician ที่ใช้หลักฐานทั้งหมดที่มีในการปรึกษาหารือกับผู้ป่วยในการตัดสินใจเลือกที่ดีสุดผู้ป่วย (Muir เทา 1997) หลักฐานที่เกี่ยวข้องมากที่สุดมาจากศึกษา 2: Angeras et al (1992) และ Griffiths et al (2001) ต้องการระบบฐานข้อมูลขั้นทบทวน (เฟอร์นานเด et al, 2002) พร้อมกับสี่คนอื่น ๆ ที่ไม่เกี่ยวข้องกับบทความนี้ ศึกษาเน้นเปรียบเทียบน้ำเกลือปกติกับน้ำประปา เป็นแบคทีเรียไม่แยกต่างหากในน้ำมีอ่างจากแผลบำบัด ผลการวิจัยอาจจะน่าเชื่อถือ และโอนการฝึกที่กำลังถือกระบอกน้ำ หลักฐานการวิจัย Angeras et al (1992) ศึกษาผู้ป่วย 705 ในการศึกษาแบบ randomised ของน้ำเกลือกับน้ำในการรักษาบาดแผลเจ็บปวดเฉียบพลัน ครึ่งหนึ่งมีอายุ 18-35 และ 77% ถูกชาย ผลการวิจัยต้องพิจารณา ด้วยความระมัดระวังเป็นประชากรตัวอย่างอายุจะไม่ได้รับผลกระทบ โดยที่หลายตัวที่ล่าช้าการรักษาแผลเป็นประชากรสูงอายุ แผลบางตัวอย่างในการศึกษาที่จะพบ โดยพยาบาลทุก ดังนั้น ที่ต้องการเพิ่มเติมข้อควรระวังเมื่อโอนย้ายพบการตั้งค่าการปฏิบัติ ความโน้มเอียงลดลงเป็นแพทย์ทำความสะอาดบาดแผลไม่รู้แก้ปัญหาที่พวกเขาใช้ ขนาดตัวอย่างไม่อาจรับประกันย่อยประชากรแห่งชาติเป็นแผลทั้งหมดมาจากโรงพยาบาลหนึ่ง แต่มีขนาดใหญ่กว่าใด ๆ จากการศึกษาที่เกี่ยวข้องอื่น ๆ อัตราการติดเชื้อ ตัดสินลักษณะบาดแผล และล่าช้าการรักษาน้ำ กลุ่มเป็น 5.4% และโซลูชันเป็น warmed เพื่อ 37ºC สำหรับผู้ที่ชำระ ด้วยน้ำเกลืออุณหภูมิ อัตราการติดเชื้อขึ้น 10.3% Angeras et al (1992) ได้สรุปว่า น้ำควรเปลี่ยนน้ำเกลือเป็นโซลูชันการทำความสะอาดเลือก แม้ว่า ตัวแปรอุณหภูมิแผลอาจมีอิทธิพลกับจิต ตัวแปรไม่เหมาะจะนำไปสู่อคติ และจะสามารถยากที่จะกำหนดว่า มีความแตกต่างระหว่างสองรักษาเนื่องจากการรักษา หรือโอกาส (Polit et al, 2001) ตัวแปรอุณหภูมิถือปัญหา methodological สำคัญที่อาจได้นำไปสู่การเกิด sepsis ในกลุ่ม saline (Selim et al, 2001) เพิ่มขึ้น วิเคราะห์ระบบฐานข้อมูลขั้นบนศึกษาสองยังสนับสนุนอาร์กิวเมนต์ที่แปรอุณหภูมิอาจมีเป้าหมายอัตราการติดเชื้อสูงในกลุ่ม saline (เฟอร์นานเด et al, 2002) ขั้นตรวจทานพบว่า แม้ว่ารายงานการทดลองที่ดี ดีดี และมีการขาดของจำลองเปรียบเทียบมากที่สุด การทบทวนพบว่า การวิเคราะห์ข้อมูลเกี่ยวกับการติดเชื้อแผลมีความซับซ้อน โดยขาดความสอดคล้องในเกณฑ์ที่ใช้ในการประเมินบาดแผลติดเชื้อ (เฟอร์นานเด et al, 2002) เงื่อนไขการติดเชื้อแผลจะแตกต่างกันในหลายโรงพยาบาลศูนย์ และดังนั้น ดูลึกทดลอง ด้วยความระมัดระวัง Griffiths et al (2001), ผู้เชี่ยวชาญเหมือนที่ช่วยตรวจสอบฐานข้อมูล ขั้นดำเนินการทดลองควบคุม randomised ตาบอดคู่ของน้ำประปากับน้ำเกลือใส่ในหัวข้อที่ 49 ชาย และหญิงเข้าร่วมถูกเกือบเท่า และอายุเฉลี่ยมากกว่า 75 บาดแผลการศึกษาผสมของแผลผ่าตัดเรื้อรัง และเฉียบพลันได้ ขนาดตัวอย่างขนาดเล็กอาจมีผลต่อความน่าเชื่อถือและมีผลบังคับใช้ และ ในทางปฏิบัติ ใช้ค้นหาจากกลุ่มเล็ก ๆ อาจจะไม่ปลอดภัยเป็นคดีใหญ่มากจะต้องตรวจสอบว่ามีการแทรกแซงหรือไม่เป็น

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

แสดงความคิดเห็น
VOL: 103, ปัญหา: 9 หน้า NO: 44 โรเบิร์ตนอนRN, Dip เป็นพยาบาลเจ้าหน้าที่และมีศักยภาพในการเชื่อมโยงเนื้อเยื่อพยาบาล, การดูแลที่สำคัญทรวงอก, โรงพยาบาล Papworth นอนอาร์ (2007) การทำความสะอาดแผล: น้ำหมันหรือน้ำเกลือ? พยาบาลไทม์ส; 103:. 9, 44-46 นอนอาร์ (2007) การทำความสะอาดแผล: น้ำหมันหรือน้ำเกลือ? พยาบาลไทม์ส; 103:. 9, 44-46 คลิกที่นี่! โรเบิร์ตกล่าวถึงการนอนไม่ว่าจะเป็นหมันน้ำเกลือ 0.9% หรือน้ำหมันควรใช้เป็นวิธีการแก้ปัญหาการทำความสะอาดหลักในการตั้งค่าโรงพยาบาล นอกจากนี้เขายังสำรวจความสำคัญของการแก้ปัญหาภาวะโลกร้อนทำความสะอาดก่อนการใช้งาน ผลประโยชน์ทางสรีรวิทยาและการปฏิบัติของแต่ละวิธีการแก้ปัญหาจะได้รับการวิเคราะห์. แม้จะมีความก้าวหน้าที่สำคัญในด้านเทคโนโลยีการดูแลแผลในปีที่ผ่านมาให้ความสนใจน้อยมากได้มุ่งเน้นในการใช้งานของโซลูชั่นการทำความสะอาด มีเพียงสองการทดลองที่ระบุไว้ในการทบทวน Cochrane (เฟอร์นันเด, et al, 2002) ที่มีการสอบสวนโดยเฉพาะผลประโยชน์ของน้ำหมันเมื่อเทียบกับน้ำเกลือเมื่อใช้เป็นโซลูชั่นแผลทำความสะอาด - เพิ่มที่มีการทบทวนวรรณกรรมในเรื่องที่ล้มเหลวในการ หาวิจัยที่เกี่ยวข้องใหม่ ๆ . น้ำเป็นวิธีแก้ปัญหาการทำความสะอาดน้ำถูกนำมาใช้เป็นวิธีแก้ปัญหาการทำความสะอาดมานานหลายศตวรรษโดยไม่มีผลกระทบที่ไม่ดี (ฟลานาแกน, 1997) น้ำเป็นวิธีการแก้ปัญหา hypotonic ซึ่งหมายความว่ามันสามารถทำให้เกิดอาการบวมน้ำโทรศัพท์มือถือและการแตกภายใต้อิทธิพลของแรงดันนี้ (ลิฟฟ์และ Fawcett, 2002) น้ำสามารถเป็นตัวเลือกที่เหมาะสมสำหรับการชลประทานแผลปกติเพราะอาจเป็นอันตรายต่อเซลล์ (Towler, 2001) ถ้าแผลมีการสัมผัสกับน้ำนานเกินไปที่พวกเขาสามารถดูดซับของเหลวผ่านการออสโมซิซึ่งจะเป็นการเพิ่มการผลิตของ exudates ที่นำไปสู่การเปลี่ยนแปลงการแต่งกายบ่อยมากขึ้น (ฟลานาแกน, 1997). ในการปฏิบัตินี้จะเลี่ยงการใช้งานต่อไปของผลิตภัณฑ์ดูแลแผลพยาบาล เวลาที่มีคุณค่าและความรู้สึกไม่สบายที่เพิ่มขึ้นสำหรับผู้ป่วยทั้งทางร่างกายและจิตใจ เซลล์ยังสามารถออกมาแสดงให้เห็นโดยการเพิ่มน้ำเพื่อระงับของเซลล์เม็ดเลือดแดงทำให้พวกเขา lyse (อเรนซ์ 1997) ชลประทานน้ำของเนื้อเยื่อดิบสามารถทำให้เกิดอาการปวดและมีประโยชน์สารที่ละลายในของเหลวภายในเซลล์แผลอาจหายไป (อเรนซ์ 1997) การสูญเสียที่ละลายในน้ำที่มีคุณค่าสารแผลอาจนำไปสู่การรักษาบาดแผลล่าช้ารักษาขยายและอาจปล่อยล่าช้า ในทางปฏิบัติการชลประทานน้ำอาจทำให้ผู้ป่วยที่จะพบอาการปวดมากขึ้นและความรู้สึกเจ็บปวดที่เพิ่มขึ้นนั้นอาจจะต้อง. แม้จะมีข้อเสียทฤษฎีที่เป็นไปได้น้ำจะต้องมีการพิจารณาเมื่อมีการระบุใบอนุญาตผลิตภัณฑ์ที่น้ำเกลือ 0.9% ไม่สามารถใช้ตัวอย่างเช่นเมื่อใช้แผลเงิน Acticoat . น้ำหมันสามารถนำมาใช้เป็นเวลานานเป็นงานที่จะดำเนินการอย่างมีประสิทธิภาพและโดยไม่ต้องเปิดเผยหรือแช่แผลโดยไม่จำเป็น ในทางปฏิบัติผู้ป่วยสามารถทำความสะอาดแผลด้วยน้ำเป็นส่วนหนึ่งของชีวิตประจำสุขอนามัยปกติตราบใดที่แผลไม่ได้แช่เป็นเวลานาน (ฟลานาแกน, 1997). Saline เป็นวิธีแก้ปัญหาการทำความสะอาดฆ่าเชื้อน้ำเกลือ0.9% เป็นทางออกที่ isotonic มันไม่บริจาคของเหลวหรือดึงมันออกไปจากเตียงของแผล (บลันท์, 2001) โซลูชั่น Isotonic ไม่เป็นอุปสรรคต่อการรักษาปกติของเนื้อเยื่อเสียหายทำให้เกิดการแพ้หรือเปลี่ยนแปลงแบคทีเรียปกติของผิวที่จะช่วยให้การเจริญเติบโตของสิ่งมีชีวิตที่รุนแรงมากขึ้น (Griffiths, et al, 2001) นี่คือการพิจารณาที่สำคัญสำหรับผู้ป่วยและโดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับผู้ป่วยภูมิคุ้มกันที่ถูกบุกรุก. การศึกษาสัตว์คลาสสิกได้ข้อสรุปว่าน้ำเกลือมีผลเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในการไหลเวียนของเลือดในเส้นเลือดฝอยและไม่ได้เป็นอันตรายต่อเนื้อเยื่อพื้นฐาน (เบรนแนนและ Leaper, 1985) น้ำเกลือไม่ส่งผลกระทบหรือคอลลาเจนสังเคราะห์ดีเอ็นเอ (เบรนแนน, et al, 1986) มันเป็นสิ่งสำคัญที่จะยอมรับ แต่ที่มีความกังวลในการถ่ายโอนข้อมูลสัตว์ทดลองกับการปฏิบัติของมนุษย์ ความน่าเชื่อถือและความถูกต้องของข้อมูลสัตว์มักจะต้องถูกสอบสวนในฐานะการทดลองอาจจะไม่ทำซ้ำสิ่งที่ประสบการณ์ของผู้ป่วยหรือว่าแผลอาจทำปฏิกิริยาในมนุษย์. การพิจารณาเศรษฐกิจSaline มีราคาแพงกว่าน้ำหมัน (การแพทย์อังกฤษสมาคม / รอยัลเภสัชกรรมสมาคมแห่งสหราชอาณาจักร 2006) เพื่อให้น้ำมีศักยภาพที่จะเป็นค่าใช้จ่ายที่มีประสิทธิภาพมากขึ้นถ้ามันถูกเลือกให้เป็นวิธีการแก้ปัญหาของทางเลือก. ควบคุมแผลอุณหภูมิถ้าน้ำหรือน้ำเกลือจะใช้มันควรจะเป็นที่อุณหภูมิของร่างกายที่จะสามารถใช้เวลา 40 นาทีสำหรับแผลที่จะกลับมา อุณหภูมิปกติและสามชั่วโมงเป็นกิจกรรมที่เม็ดเลือดขาวในการกู้คืนหลังการเปลี่ยนแปลงแต่งตัว (เฟลทเชอร์, 1997) การทดลองในมนุษย์แสดงให้เห็นว่าอุณหภูมิลดลงอย่างมีนัยสำคัญแผลที่เปลี่ยนแปลงแต่งตัวเป็นยับยั้งเซลล์และจะใช้เวลา 40 นาทีสำหรับการทำความสะอาดแผลสดที่จะกลับไปที่อุณหภูมิปกติและสามชั่วโมงสำหรับการแบ่งเซลล์ทิคส์ที่จะเริ่มต้นใหม่ (Lock, 1979) การรักษาบาดแผลที่เกิดขึ้นที่อุณหภูมิร่างกายแกนปกติและอุณหภูมิพื้นผิวของร่างกายข้างต้น33ºCนั้น ต่ำกว่าอุณหภูมินี้หรือเมื่ออยู่เหนือ42ºCรักษาแผลจะล่าช้า (กินเนสส์, et al, 2004). การศึกษาทดลองใน 137 ตอนแต่งตัวในบาดแผลของมนุษย์พบว่าแผลที่ทำความสะอาดด้วยน้ำยาแวดล้อมอุณหภูมิ (หมายถึง29ºC) นำไปสู่การ2ºลดลง อุณหภูมิบาดแผลส่งผลให้อุณหภูมิเฉลี่ยของ32.6ºCในแผลศึกษา -. ต่ำกว่าเป้าหมายของ33ºC (กินเนสส์, et al, 2004) ในการปฏิบัติพยาบาลควรอุ่นวิธีการแก้ปัญหาระหว่าง37ºCและ42ºCและทำความสะอาดในคฤหาสน์ที่มีประสิทธิภาพเพื่อให้เป็นไป ลดการตกอยู่ในอุณหภูมิ เปลี่ยนการแต่งกายในชีวิตประจำวันเป็นเวลาหนึ่งสัปดาห์มีศักยภาพที่จะไม่มีความสามารถทิคส์ได้นานถึง 21 ชั่วโมงต่อสัปดาห์เว้นแต่การดูแลเนื่องจากจะนำไปลดนี้ การดูแลรักษาแผลอุณหภูมิที่เหมาะสมจะช่วยให้การไหลเวียนเลือดเพิ่มขึ้นไปที่เตียงแผลเพิ่มอัตราการเพิ่มของความต้านทานแรงดึงแผลและเพิ่มออกซิเจนที่ช่วยแผลซ่อมแซม (MacFie et al, 2005) นอกจากนี้ยังช่วยป้องกันการแพร่กระจายเชื้อแบคทีเรียที่ไม่สามารถควบคุมได้ซึ่งจะช่วยลดความเสี่ยงของการติดเชื้อ (Lock, 1979). การขาดอุปกรณ์บันทึกอุณหภูมิอาจจะมีปัญหาเป็นประมาณอุณหภูมิการแก้ปัญหาคือไม่เหมาะ เครื่องมือที่เรียกว่า 'Derma ชั่วคราวจาก Exergen คอร์ปอเรชั่นสามารถวัดอุณหภูมิแผลเตียง (McGuiness, et al, 2004) แต่มาในราคาที่ อีกวิธีหนึ่งคือการตั้งค่าการปฏิบัติที่สามารถลงทุนใน 'ตู้อุ่น' ที่ให้การแก้ปัญหาการทำความสะอาดที่อุณหภูมิที่เหมาะสมจนพร้อมที่จะใช้ นี้อาจจะเป็นวิธีการแก้ปัญหาการปฏิบัติมากขึ้นในการรักษาอุณหภูมิแผลเตียงที่ถูกต้องเป็นวิธีแก้ปัญหาการทำความสะอาดที่มีความอบอุ่นกับอุณหภูมิที่เหมาะสมก่อนการใช้งานและช่วยในการรักษาอุณหภูมิของเตียงแผลในช่วงการเปลี่ยนแปลงการแต่งกาย. ปฏิบัติตามหลักฐานนี้เป็นวิธีการที่จะการตัดสินใจที่แพทย์ใช้หลักฐานที่มีอยู่ทั้งหมดในการหารือกับผู้ป่วยที่จะตัดสินใจเกี่ยวกับตัวเลือกที่เหมาะสมกับผู้ป่วยที่ดีที่สุด (มูเยอร์สีเทา, 1997) หลักฐานที่เกี่ยวข้องส่วนใหญ่มาจากการศึกษาทั้งสอง: Angeras, et al (1992) และ Griffiths, et al (2001) เรื่องไปยังฐานข้อมูล Cochrane ทบทวนอย่างเป็นระบบ (เฟอร์นันเด, et al, 2002) พร้อมกับอีกสี่คนที่ไม่ได้ใช้บังคับกับบทความนี้การศึกษาที่มุ่งเน้นการเปรียบเทียบน้ำเกลือกับน้ำประปา ในฐานะที่เป็นแบคทีเรียที่ไม่แยกได้ในน้ำที่เพาะเลี้ยงจากบาดแผลได้รับการรักษาผลการวิจัยอาจจะเป็นที่น่าเชื่อถือและโอนเปลี่ยนมือได้ในการฝึกที่น้ำหมันจะถูกพิจารณา. หลักฐานการวิจัยAngeras, et al (1992) การศึกษา 705 ผู้ป่วยในการศึกษาแบบสุ่มน้ำเกลือเมื่อเทียบกับน้ำในการรักษา บาดแผลที่เจ็บปวดเฉียบพลัน ครึ่งอายุ 18-35 และ 77% เป็นเพศชาย ผลการวิจัยจะต้องพิจารณาด้วยความระมัดระวังเป็นกลุ่มตัวอย่างที่มีอายุน้อยกว่าจะไม่ได้รับผลกระทบจากภาวะแทรกซ้อนที่เกิดร่วมจำนวนมากที่ล่าช้าการรักษาบาดแผลในประชากรที่มีอายุมากกว่า ไม่ทั้งหมดบาดแผลตัวอย่างในการศึกษาจะพบทุกพยาบาลจึงจำเป็นที่จะต้องระมัดระวังมากขึ้นเมื่อการถ่ายโอนผลการวิจัยในการฝึกการตั้งค่า อคติก็ลดลงเป็นแพทย์ทำความสะอาดบาดแผลไม่ทราบว่าวิธีการแก้ปัญหาที่พวกเขาถูกใช้. ขนาดของกลุ่มตัวอย่างอาจไม่รับประกันย่อยประชากรแห่งชาติเป็นแผลมาจากโรงพยาบาลศูนย์หนึ่ง แต่มีขนาดใหญ่กว่าใด ๆ จากการศึกษาอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้อง อัตราการติดเชื้อตัดสินโดยลักษณะบาดแผลและความล่าช้าในการรักษาในกลุ่มน้ำเป็น 5.4% และการแก้ปัญหาที่ได้รับความอบอุ่นกับ37ºC สำหรับผู้ที่ทำความสะอาดด้วยน้ำเกลือแวดล้อมอุณหภูมิอัตราการติดเชื้อได้ 10.3% Angeras, et al (1992) ได้ข้อสรุปว่าน้ำควรเปลี่ยนน้ำเกลือเป็นวิธีแก้ปัญหาการทำความสะอาดของทางเลือกที่แม้จะยอมรับว่าตัวแปรแผลอุณหภูมิอาจมีอิทธิพลต่อผลที่ตามมา. ตัวแปรที่ไม่ได้เป็นที่น่าพอใจที่พวกเขานำไปสู่การมีอคติและมันอาจเป็นเรื่องยากที่จะกำหนดว่า ความแตกต่างระหว่างสองการรักษาเป็นเพราะการรักษาหรือโอกาส (Polit, et al, 2001) ตัวแปรอุณหภูมิถือว่าเป็นข้อบกพร่องวิธีการที่สำคัญที่อาจจะนำไปสู่การอุบัติการณ์ที่เพิ่มขึ้นของการติดเชื้อในกลุ่มน้ำเกลือ (Selim, et al, 2001) ฐานข้อมูล Cochrane วิเคราะห์ระบบในการศึกษาทั้งสองยังสนับสนุนข้อโต้แย้งว่าตัวแปรอุณหภูมิอาจจะนำไปสู่อัตราการติดเชื้อสูงขึ้นในกลุ่มน้ำเกลือที่ (เฟอร์นันเด, et al, 2002) ทบทวน Cochrane พบว่าแม้ว่ารายงานของการทดลองนั้นดีมีคุณภาพโดยรวมเป็นคนยากจนและมีการขาดของการจำลองแบบของการเปรียบเทียบมากที่สุด การตรวจสอบพบว่ามีการวิเคราะห์ข้อมูลเกี่ยวกับการติดเชื้อแผลที่ซับซ้อนจากการขาดความสม่ำเสมอในเกณฑ์ที่ใช้ในการประเมินการติดเชื้อแผล (เฟอร์นันเด, et al, 2002) เกณฑ์ที่แผลติดเชื้อที่แตกต่างกันในศูนย์โรงพยาบาลจำนวนมากและเพื่อให้ผลการทดลองนี้จะถูกมองด้วยความระมัดระวัง. Griffiths, et al (2001) ผู้เชี่ยวชาญด้านเดียวกับที่ช่วยตรวจสอบฐานข้อมูล Cochrane ดำเนินการทดลองควบคุมแบบสุ่มแบบ double-blind ของประปา เมื่อเทียบกับน้ำน้ำเกลือปลอดเชื้อใน 49 วิชา การมีส่วนร่วมทั้งชายและหญิงเกือบเท่ากับและอายุเฉลี่ยที่ถูกมากกว่า 75 แผลได้ศึกษาเป็นส่วนผสมของแผลผ่าตัดเรื้อรังและรุนแรง ขนาดกลุ่มตัวอย่างขนาดเล็กอาจมีผลต่อความถูกต้องและความน่าเชื่อถือและในทางปฏิบัติที่จะใช้การค้นพบดังกล่าวจากคนกลุ่มเล็ก ๆ ที่อาจจะไม่ปลอดภัยขณะที่การพิจารณาคดีที่มีขนาดใหญ่จะต้องตรวจสอบหรือไม่ว่าการแทรกแซงมี

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

ฉบับที่ : 103 ความคิดเห็นปัญหา : 9 หน้า : 44

Robert นอน

RN , จุ่ม , เป็นเจ้าหน้าที่พยาบาลและเนื้อเยื่อความมีชีวิตลิงค์พยาบาลดูแลผู้ป่วยวิกฤติหัวใจและทรวงอก โรงพยาบาล

แพ็ปเวิร์ท , แกนนอน , R . ( 2007 ) : น้ำหรือน้ำเกลือปลอดเชื้อแผลทำความสะอาด ? ครั้งพยาบาล ; 1 : 9 , 44-46 .



นอน , R ( 2007 ) แผลทำความสะอาด : น้ำหมันหรือน้ำเกลือ ? ครั้งพยาบาล ; 1 : 9 , 44-46 .





คลิกที่นี่ !
โรเบิร์ต แกนน อธิบายว่า หมัน 0.9% น้ำเกลือหรือน้ำไม่ควรใช้เป็นวิธีหลักในการทำความสะอาดโรงพยาบาล นอกจากนี้เขายังค้นพบความสำคัญของภาวะโลกร้อนที่คลีนซิ่งโซลูชั่นก่อนใช้ ทางสรีรวิทยาและประโยชน์ในทางปฏิบัติของการแก้ปัญหาแต่ละครั้งจะถูกวิเคราะห์





แม้จะมีความก้าวหน้าทางด้านเทคโนโลยีในการดูแลแผล ใน ปี ล่าสุดน้อยมาก ความสนใจได้มุ่งเน้นการใช้คลีนซิ่ง โซลูชั่น มีเพียงสองการทดลองระบุใน Cochrane Review ( Fernandez et al , 2002 ) ซึ่งมีเฉพาะเรื่องประโยชน์ของน้ำฆ่าเชื้อและน้ำเกลือเมื่อใช้เป็นคลีนซิ่งโซลูชั่นแผลเพิ่มที่ ทบทวนวรรณกรรมเรื่องล้มเหลวในการหางานวิจัยที่เกี่ยวข้องใด ๆใหม่ ๆ





น้ำเป็นคลีนซิ่งโซลูชั่น





มีน้ำใช้เป็นคลีนซิ่งโซลูชั่นสำหรับหลายศตวรรษ โดยไม่ป่วย ( ผล ฟลานาแกน , 1997 ) น้ำเป็นสารละลายไฮโปโทนิก ซึ่งหมายความว่า มันสามารถทำให้เกิดอาการบวมน้ำของเซลล์ และการแตกร้าวภายใต้อิทธิพลของความดันออสโมติก ( และ คันลิฟฟอว์เซตต์ , 2002 ) น้ำสามารถเป็นทางเลือกที่ไม่เหมาะสมเพื่อการชลประทาน แผลปกติ มันอาจเป็นอันตรายกับเซลล์ ( เนท ทาวเลอร์ ,2001 ) ถ้าแผลโดนน้ำนานๆ พวกเขาสามารถดูดซับของเหลวผ่าน Osmosis ซึ่งช่วยเพิ่มการผลิตของสารที่หลั่งสู่การเปลี่ยนแปลง ( บ่อยกว่า แต่งตัว ฟลานาแกน , 1997 ) .





ในการปฏิบัตินี้จะ necessitate ใช้ต่อไปของการดูแลแผลผลิตภัณฑ์พยาบาลเวลาอันมีค่าและไม่เพิ่มเติมสำหรับผู้ป่วย ทั้งทางร่างกายและทางจิตใจเซลล์ยังสามารถระเบิดตามที่แสดง โดยการเพิ่มน้ำเพื่อระงับเซลล์เม็ดเลือดแดงทำให้พวกเขาที่จะทำให้ ( Lawrence , 1997 ) น้ำชลประทานของดิบเนื้อเยื่อสามารถทำให้เกิดอาการปวดและมีประโยชน์ที่ละลายในของเหลวภายในเซลล์ สาร แผลอาจจะหายไป ( Lawrence , 1997 ) การสูญเสียคุณค่าสารละลายแผลอาจจะล่าช้าในการรักษาแผล ,ขยายการรักษา และอาจจะล่าช้าในการปล่อย ในทางปฏิบัติ น้ำอาจก่อให้เกิดอาการปวดมากขึ้นและเจ็บปวดเพิ่มเติมอาจจะต้อง .





แม้จะเป็นไปได้ทางทฤษฎี ข้อเสีย น้ำต้องพิจารณาเมื่อใบอนุญาตผลิตภัณฑ์สหรัฐอเมริกาที่ 0.9% น้ำเกลือไม่สามารถใช้ ตัวอย่างเช่น เมื่อใช้น้ำสลัดสีเงิน acticoat .น้ำหมันสามารถใช้ตราบเท่าที่งานจะดำเนินการได้อย่างมีประสิทธิภาพ และไม่มีการเปิดเผยหรือแช่แผลโดยไม่จำเป็น ในการฝึกผู้ป่วยสามารถทำความสะอาดแผลด้วยน้ำเป็นส่วนหนึ่งของรูทีอนามัยปกติ ตราบใดที่บาดแผลไม่แช่เป็นเวลานาน ( ฟลานาแกน , 1997 ) .





น้ำเกลือเป็นคลีนซิ่งโซลูชั่น





เป็นหมัน 0.9% น้ำเกลือเป็นสารละลายไอโซโทนิก .หรือบริจาคของเหลวหรือดึงมันออกจากแผลเตียง ( ทื่อ , 2001 ) ปี๊ดไม่ขัดขวางการรักษาเนื้อเยื่อปกติ ความเสียหายที่ก่อให้เกิดการแพ้ หรือการเปลี่ยนแปลงพืชแบคทีเรียปกติของผิวที่จะช่วยให้รุนแรงมากขึ้น การเจริญเติบโตของสิ่งมีชีวิต ( Griffiths et al , 2001 ) นี่คือการพิจารณาที่สำคัญสำหรับผู้ป่วยทุกคนและโดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับภูมิคุ้มกันละเมิดผู้ป่วย .





คลาสสิกสัตว์การศึกษาสรุปได้ว่าน้ำเกลือได้ผลเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในการไหลของเลือดในเส้นเลือดฝอย และไม่เป็นอันตรายต่อเนื้อเยื่อต้นแบบเม็ด ( เบรนเนนและกระโดด , 1985 ) น้ำเกลือไม่มีผลต่อคอลลาเจนหรือดีเอ็นเอสังเคราะห์ ( เบรน et al , 1986 ) มันเป็นสิ่งสำคัญที่จะยอมรับ อย่างไรก็ตาม มีความกังวลในการถ่ายโอนข้อมูลสัตว์ทดลองในการปฏิบัติของมนุษย์ความน่าเชื่อถือและความถูกต้องของข้อมูลที่ต้องถูกสอบสวนเป็นสัตว์ทดลองอาจจะไม่ทำซ้ำในสิ่งที่ผู้ป่วยประสบการณ์หรือวิธีแผลอาจตอบสนองในมนุษย์ .









เศรษฐกิจพิจารณา

( แพงกว่าหมันน้ำ ( สมาคมแพทย์อังกฤษ / สมาคมเภสัชกรรมของสหราชอาณาจักร2006 ) ดังนั้น น้ำมีศักยภาพที่จะสามารถเพิ่มเติมค่าใช้จ่ายที่มีประสิทธิภาพถ้ามันถูกเลือกให้เป็นโซลูชั่นที่เลือก .









แผลควบคุมอุณหภูมิ

ถ้าน้ำหรือน้ำเกลือที่ใช้ก็ควรเป็นอุณหภูมิของร่างกายมันสามารถใช้เวลา 40 นาที สำหรับแผลกลับไปที่อุณหภูมิปกติ และ สามชั่วโมง ทั้งนี้กิจกรรมที่จะกู้คืนหลังจากที่แต่งตัวเปลี่ยน ( เฟลทเชอร์ , 1997 )