Reason's Three bucket modelReason’s

Reason's Three bucket model

Reason’s three-bucket model is based on the understanding that frontline staff can help to stop errors and unsafe practice occurring if they adopt a risk-aware and 'error-wise' mindset. This will enable them to recognise situations with a high risk of error occurring and improve their ability to correct errors early.

The 'buckets' in the model represent 'self', 'context' and 'task'. The model’s contention is that the possibility of error or unsafe action in any given situation depends to a large extent on how much 'bad stuff' is in those three buckets at any particular time. For instance, 'bad stuff' in the 'self' bucket that might contribute to an error or unsafe practice could include a nurse:

being unprepared or untrained to perform a particular task
being intimidated about challenging senior staff decisions
having unrealistic perceptions of his or her own competence
being under stress at work or home
being physically or mentally tired.
While this list of 'bad stuff' appears in the 'self' bucket, it also flags up failures at organisational level, and many such failures can be reflected in the 'context' bucket. 'Bad stuff' in the context bucket might include:

poor maintenance and servicing of equipment
ease or difficulty of use of some pieces of equipment and lack of adequate training in their use
bad lighting or an otherwise inappropriate environment for work
inadequate structures and support for exchange of information
weak leadership with unclear or inadequate lines of authority
staff having no access to senior staff for support or supervision
undue or excessive organisational pressures to complete tasks
weak or absent safety cultures at organisational level
aloof or aggressive management styles
staff being very busy or not enough trained staff being on duty.
Finally, 'bad stuff' related to the specific process being undertaken can be found in the 'task' bucket. The 'task' bucket is all about the actual task at hand and how dangerous that particular task is: for instance, administering chemotherapy may be considered more dangerous than administering a single paracetamol tablet. In other words, certain procedures may be more dangerous than others: it is the task in hand that defines how full the 'task' bucket is.'Bad stuff' in the bucket includes:

tasks being left incomplete
errors occurring due to lack of concentration brought on by overfamiliarity with the task
inability to correctly make calculations associated with the task
lack of time and support to prepare for new or unfamiliar tasks
distractions, or too many tasks being undertaken simultaneously
the environment in which the task is being carried out, such as in the patient's own home.
The three buckets are constantly emptying and filling at any point in time in response to whatever is happening at that time: an empty bucket in the morning does not necessarily mean an empty bucket in the afternoon. The key is having an awareness of the state of the buckets and developing strategies to empty them when they look full.

The three-bucket model equips nurses and other frontline staff with the consciousness to identify when 'bad stuff' such as these examples is present. While it does not claim to be foolproof – full 'buckets' do not mean an error or unsafe act will inevitably occur, and empty ones do not guarantee safety – the model does provide staff with awareness and knowledge that can help them assess the risk in any given situation and act accordingly.

Explore the 'Three buckets' interactive model and as with the previous model, try to reflect on a situation in your workplace where you can see the model applies and attempt to devise an 'action plan' for a possible solution. You may wish to print the action plan and share it with your colleagues or manager. You may also wish to save it in your portfolio as evidence of your learning.

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

เหตุผลของกลุ่มที่สามรุ่นเหตุผลของกลุ่มสามรุ่นขึ้นอยู่กับความเข้าใจที่ดีแนวหน้าสามารถช่วยหยุดข้อผิดพลาด และปฏิบัติไม่ปลอดภัยเกิดขึ้นถ้าพวกเขานำความเสี่ยงทราบ และ mindset 'error-wise' นี้จะช่วยให้พวกเขารู้สถานการณ์ มีความเสี่ยงสูงของการเกิดข้อผิดพลาด และปรับปรุงความสามารถในการแก้ไขข้อผิดพลาดก่อน'กลุ่ม' ในรูปแบบแสดง 'ตัวเอง' 'เนื้อหา' และ 'งาน' ช่วงชิงงานบนรูปแบบเป็นที่เป็นไปได้ของข้อผิดพลาดหรือการกระทำที่ไม่ปลอดภัยในทุกสถานการณ์กำหนดขอบเขตขนาดใหญ่ขึ้นอยู่กับจำนวน 'สิ่งไม่ดี' อยู่ในกลุ่มที่สามตลอดเวลาโดยเฉพาะ เช่น 'ไม่สวย' กลุ่ม 'ตนเอง' ที่อาจทำให้ผิดพลาดหรือการปฏิบัติที่ไม่ปลอดภัยอาจรวมถึงการพยาบาล:การเกิด หรือฝึกฝนการทำงานเฉพาะมีอีกเกี่ยวกับการตัดสินใจท้าทายเจ้าหน้าที่อาวุโสมีไม่เข้าใจสายงานของ ตนเองอยู่ภายใต้ความเครียดในที่ทำงานหรือบ้านกำลังร่างกาย หรือจิตใจเหนื่อยในขณะที่รายการ 'สิ่งที่ไม่ถูกต้อง' ปรากฏอยู่ในกลุ่ม 'ตนเอง' มันค่าสถานะค่าความล้มเหลวในระดับ organisational และความล้มเหลวจำนวนมากดังกล่าวสามารถสะท้อนให้เห็นในกลุ่ม 'เนื้อหา' 'สิ่งเลวร้าย' ในกลุ่มบริบทอาจรวมถึง:การบำรุงรักษาดีและให้บริการอุปกรณ์ง่ายหรือยากของใช้บางอย่างชิ้นส่วนของอุปกรณ์และขาดการฝึกอบรมที่เพียงพอในการใช้แสงไม่ดีหรือสภาพแวดล้อมไม่เหมาะสมหรือทำงานโครงสร้างไม่เพียงพอและการสนับสนุนสำหรับแลกเปลี่ยนข้อมูลผู้นำอ่อนแอข้อไม่ชัดเจน หรือไม่เพียงพอของมีไม่ถึงหน้าที่อาวุโสสนับสนุนหรือดูแลมากเกินไป หรือไม่ครบกำหนดชำระ organisational ดันไปทำงานอ่อนแอ หรือ ขาดความปลอดภัยวัฒนธรรมระดับ organisationalรูปแบบการจัดการอยู่ห่าง ๆ หรือก้าวร้าวเจ้าหน้าที่ไม่ว่างมากหรือการฝึกอบรมพนักงานไม่เพียงพอตลอดในที่สุด สามารถพบ 'เลวสิ่ง' ที่เกี่ยวข้องกับกระบวนการเฉพาะที่จะดำเนินการในกลุ่ม 'งาน' กลุ่ม 'งาน' คือ ทั้งหมดเกี่ยวกับงานที่แท้จริงและเป็นงานเฉพาะวิธีอันตราย: เช่น จัดการเคมีบำบัดอาจเป็นอันตรายมากขึ้นกว่าการจัดการเม็ดพาราเซตามอลเดียวได้ ในคำอื่น ๆ บางขั้นตอนอาจจะอันตรายมากขึ้นกว่าคนอื่น ๆ: มันเป็นงานในมือที่กำหนดวิธีเต็มหมู่เกาะกลุ่ม 'งาน' 'สิ่งเลวร้าย' ในกลุ่มมี:งานที่เหลือสมบูรณ์ข้อผิดพลาดที่เกิดขึ้นเนื่องจากขาดความเข้มข้นที่นำ โดย overfamiliarity กับภารกิจในไม่สามารถทำการคำนวณที่เกี่ยวข้องกับงานอย่างถูกต้องไม่มีเวลาและสนับสนุนการเตรียมความพร้อมสำหรับงานใหม่ หรือไม่คุ้นเคยรบกวน หรืองานมากเกินไปที่จะดำเนินการพร้อมกันสภาพแวดล้อมที่งานกำลังดำเนิน เช่นในผู้ป่วยของตัวเองบ้านกลุ่มสามตลอดเวลาล้าง และเติมตลอดเวลาในสิ่งที่เกิดขึ้นในขณะนั้น: กลุ่มว่างในตอนเช้าไม่หมายความว่า กลุ่มว่างในตอนบ่าย คีย์มีการรับรู้สถานะของกลุ่มและพัฒนากลยุทธ์เพื่อล้างพวกเขาเมื่อพวกเขาดูเต็มแบบ 3 ถังสวมใส่พยาบาลและเจ้าหน้าที่อื่น ๆ แนวหน้า ด้วยสติระบุเมื่อ 'สิ่งไม่ดี"เช่นตัวอย่างเหล่านี้อยู่ ในขณะที่เรียกร้องจะ foolproof – เต็ม 'กลุ่ม' หมายถึง ข้อผิดพลาด หรือย่อมจะ เกิดการกระทำที่ไม่ปลอดภัย และว่างเปล่าไม่รับประกันความปลอดภัย – แบบให้พนักงาน มีความตระหนักและความรู้ที่สามารถช่วยในการประเมินความเสี่ยงในการเกิดกำหนด และดำเนินการตามบริการแบบโต้ตอบ 'สามถัง' และกับรุ่นก่อนหน้า พยายามที่จะสะท้อนใน สถานการณ์ในที่ทำงานของคุณซึ่งคุณสามารถดูแบบใช้ และพยายามประดิษฐ์ 'แผนการดำเนินการ' การแก้ไขปัญหาได้ คุณอาจต้องการพิมพ์แผนดำเนินการ และร่วมกับเพื่อนร่วมงานหรือผู้จัดการของคุณ นอกจากนี้คุณยังอาจต้องการบันทึกในพอร์ตเป็นหลักฐานการเรียนรู้ของคุณ

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

เหตุผลสามถังรุ่นเหตุผลของรูปแบบสามถังอยู่บนพื้นฐานของความเข้าใจว่าพนักงานแนวหน้าสามารถช่วยในการหยุดข้อผิดพลาดและการปฏิบัติที่ไม่ปลอดภัยที่เกิดขึ้นถ้าพวกเขานำมาใช้มีความเสี่ยงและตระหนักถึงข้อผิดพลาด 'ฉลาด' ความคิด นี้จะช่วยให้พวกเขาตระหนักถึงสถานการณ์ที่มีความเสี่ยงสูงของความผิดพลาดที่เกิดขึ้นและปรับปรุงความสามารถในการแก้ไขข้อผิดพลาดในช่วงต้น. 'ชุด' ในแบบจำลองแทน 'ตัวเอง', 'บริบท' และ 'งาน' การต่อสู้รูปแบบที่เป็นที่เป็นไปได้ของข้อผิดพลาดหรือการกระทำที่ไม่ปลอดภัยในสถานการณ์ใดก็ตามขึ้นอยู่ในระดับมากกับเท่าใด 'สิ่งที่ไม่ดี' อยู่ในบรรดาสามถังในเวลาใดเวลาใด ๆ ยกตัวอย่างเช่น 'สิ่งที่ไม่ดี' ใน 'ตัวเอง' ถังที่อาจนำไปสู่ข้อผิดพลาดหรือการปฏิบัติที่ไม่ปลอดภัยอาจรวมถึงพยาบาล: ได้รับการเตรียมตัวหรือได้รับการฝึกฝนในการดำเนินงานโดยเฉพาะการถูกข่มขู่เกี่ยวกับการตัดสินใจเจ้าหน้าที่อาวุโสที่ท้าทายมีการรับรู้ไม่สมจริงของเขาหรือเธอ ความสามารถของตัวเองอยู่ภายใต้ความเครียดในที่ทำงานหรือที่บ้านเป็นทางร่างกายหรือเหนื่อยใจ. ในขณะที่รายการนี้ 'สิ่งที่ไม่ดี' ปรากฏใน 'ตัวเอง' ถังก็ยังขึ้นธงความล้มเหลวในระดับองค์กรและความล้มเหลวดังกล่าวจำนวนมากสามารถสะท้อนให้เห็นใน ' บริบท 'ถัง 'สิ่งที่ไม่ดี' ในถังบริบทอาจรวมถึง: การบำรุงรักษาที่ไม่ดีและการบริการของอุปกรณ์ความสะดวกหรือความยากลำบากในการใช้ของบางชิ้นส่วนของอุปกรณ์และการขาดการฝึกอบรมอย่างเพียงพอในการใช้แสงที่ไม่ดีหรือสภาพแวดล้อมที่ไม่เหมาะสมสำหรับการทำงานของโครงสร้างไม่เพียงพอและการสนับสนุนสำหรับการแลกเปลี่ยน ข้อมูลความเป็นผู้นำที่อ่อนแอกับความชัดเจนหรือสายไม่เพียงพอของผู้มีอำนาจพนักงานที่มีการเข้าถึงเจ้าหน้าที่อาวุโสไม่มีการสนับสนุนหรือการกำกับดูแลเกินควรหรือแรงกดดันขององค์กรมากเกินไปเพื่อให้งานที่อ่อนแอหรือขาดวัฒนธรรมความปลอดภัยในระดับองค์กรห่างก้าวร้าวหรือรูปแบบการจัดการพนักงานเป็นยุ่งมากพอหรือไม่ การฝึกอบรมพนักงานในการปฏิบัติหน้าที่เป็น. สุดท้าย 'สิ่งที่ไม่ดี' ที่เกี่ยวข้องกับกระบวนการที่เฉพาะเจาะจงถูกดำเนินการสามารถพบได้ใน 'งาน' ถัง 'งาน' ถังเป็นข้อมูลเกี่ยวกับงานที่เกิดขึ้นจริงที่อยู่ในมือและวิธีการที่อันตรายที่งานเฉพาะคือตัวอย่างเช่นการบริหารยาเคมีบำบัดอาจจะถือว่าเป็นอันตรายมากกว่าการบริหารเม็ดยาพาราเซตามอลเดียว ในคำอื่น ๆ ขั้นตอนบางอย่างที่อาจจะเป็นอันตรายมากขึ้นกว่าคนอื่น ๆ : มันเป็นงานในมือที่กำหนดวิธีเต็ม 'งาน' ถัง is.'Bad สิ่งในถังรวมถึง: งานถูกทิ้งไว้ไม่สมบูรณ์ข้อผิดพลาดที่เกิดขึ้นเนื่องจากการขาดสมาธิ นำโดย overfamiliarity กับงานได้อย่างถูกต้องไม่สามารถที่จะทำให้การคำนวณที่เกี่ยวข้องกับงานที่ไม่มีเวลาและสนับสนุนการเตรียมความพร้อมสำหรับงานใหม่ที่ไม่คุ้นเคยหรือการรบกวนหรืองานมากเกินไปที่กำลังดำเนินการพร้อมกันสภาพแวดล้อมซึ่งในงานจะถูกดำเนินการเช่น . ในบ้านของตัวเองของผู้ป่วยสามถังจะมีการระบายน้ำและการบรรจุที่จุดใด ๆ ในเวลาในการตอบสนองต่อสิ่งที่เกิดขึ้นในช่วงเวลานั้น: ถังที่ว่างเปล่าในตอนเช้าไม่ได้หมายความว่าถังที่ว่างเปล่าในช่วงบ่าย ที่สำคัญคือการมีความตระหนักถึงสถานะของถังและการพัฒนากลยุทธ์เพื่อล้างพวกเขาเมื่อพวกเขามองเต็มรูปแบบ. แบบจำลองสามถัง equips พยาบาลและพนักงานแนวหน้าอื่น ๆ ที่มีจิตสำนึกในการระบุเมื่อ 'สิ่งที่ไม่ดีเช่นตัวอย่างเหล่านี้เป็นปัจจุบัน . ในขณะที่มันไม่ได้เรียกร้องให้เข้าใจผิด - เต็ม 'ชุด' ไม่ได้หมายถึงความผิดพลาดหรือการกระทำที่ไม่ปลอดภัยหลีกเลี่ยงไม่ได้ที่จะเกิดขึ้นและคนที่ว่างเปล่าไม่รับประกันความปลอดภัย - รูปแบบไม่ให้พนักงานที่มีความตระหนักและความรู้ที่สามารถช่วยให้พวกเขาในการประเมินความเสี่ยง สถานการณ์ใด ๆ ที่กำหนดและปฏิบัติตาม. สำรวจ 'สามชุด' รูปแบบการโต้ตอบและเช่นเดียวกับรุ่นก่อนหน้านี้พยายามที่จะสะท้อนให้เห็นถึงสถานการณ์ในที่ทำงานของคุณที่คุณสามารถดูรูปแบบการใช้และพยายามที่จะประดิษฐ์ 'แผนปฏิบัติการสำหรับการที่เป็นไปได้ ทางออก คุณอาจต้องการที่จะพิมพ์แผนปฏิบัติการและใช้ร่วมกับเพื่อนร่วมงานหรือผู้จัดการของคุณ นอกจากนี้คุณยังอาจต้องการที่จะบันทึกไว้ในผลงานของคุณเป็นหลักฐานของการเรียนรู้ของคุณ

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

เหตุผลสามถังรุ่น

เหตุผล 3 ถัง แบบตามความเข้าใจว่าฝ่ายเจ้าหน้าที่สามารถช่วยในการหยุดข้อผิดพลาดและไม่ปลอดภัยในการปฏิบัติที่เกิดขึ้นถ้าพวกเขาอุปการะเสี่ยงตระหนักและผิดพลาด ' ปัญญา ' ความคิด . นี้จะช่วยให้พวกเขาตระหนักถึงสถานการณ์ที่มีความเสี่ยงสูงของข้อผิดพลาดที่เกิดขึ้น และปรับปรุงความสามารถในการแก้ไขข้อผิดพลาดก่อน

' ฝาก ' ในรูปแบบของ ' ตัวเอง '' บริบท ' และ ' งาน ' รูปแบบของการแข่งขันที่เป็นไปได้ของข้อผิดพลาดหรือการกระทำที่ไม่ปลอดภัยในสถานการณ์ขึ้นเพื่อขอบเขตขนาดใหญ่เท่าใด ' ไม่ดี ' เป็นสามในถังที่เฉพาะเจาะจงใด ๆเวลา ตัวอย่างเช่น ' ไม่ดี ' ในถัง ' ตนเอง ' ที่อาจนำไปสู่ข้อผิดพลาดหรือการปฏิบัติที่ไม่ปลอดภัยอาจรวมถึงพยาบาล :

ที่ไม่ได้มีการเตรียมตัว หรือมือใหม่ จะดำเนินการเฉพาะงาน
ถูกข่มขู่ท้าทายการตัดสินใจเกี่ยวกับอาวุโสเจ้าหน้าที่
มีสมจริงการรับรู้ของตัวเองของเขาหรือเธอความสามารถ
อยู่ภายใต้ความเครียดในที่ทำงานหรือที่บ้าน

เป็นสภาพร่างกายหรือจิตใจที่เหนื่อย ขณะนี้รายชื่อ ' ไม่ดี ' ปรากฏในถัง ' ตนเอง ' , มันยังธงขึ้นล้มเหลว ในระดับองค์และความล้มเหลวมากมายเช่นสามารถสะท้อนในถัง ' ' บริบท ' เรื่องไม่ดีในบริบทถังอาจรวมถึง :

น่าสงสารการบำรุงรักษาและการบริการของอุปกรณ์ความสะดวกหรือความยากของ
ใช้บางชิ้นของอุปกรณ์และการขาดการฝึกอบรมในการใช้
ไม่ดีเพียงพอแสงหรืออย่างอื่นที่ไม่เหมาะสมต่อโครงสร้างและการสนับสนุนไม่เพียงพอ

เพื่อแลกเปลี่ยนข้อมูลอ่อนแอ ผู้นำไม่ชัดเจนหรือไม่เพียงพอ สายของเจ้าหน้าที่ผู้มีอำนาจ
มีไม่มีการเข้าถึงพนักงานอาวุโสหรือสนับสนุนการนิเทศ
ไม่เหมาะสมหรือมากเกินไปสำหรับองค์กรที่จะเสร็จงาน
อ่อนแอหรือวัฒนธรรมความปลอดภัยขาดที่ระดับองค์กรหรือก้าวร้าวแบบห่าง ๆ

พนักงานการจัดการการยุ่งหรือไม่พออบรมเจ้าหน้าที่ที่ปฏิบัติหน้าที่ .
ในที่สุด' สิ่ง ' ที่ไม่ดีที่เกี่ยวข้องกับกระบวนการที่เฉพาะเจาะจงเป็นปัญหาที่สามารถพบได้ในถังที่ ' งาน ' ถัง ' งาน ' คือทั้งหมดเกี่ยวกับงานแท้จริงในมือและงานที่เฉพาะเจาะจงจะอันตรายเพียงใด ตัวอย่างเช่นการให้เคมีบำบัดอาจจะอันตรายมากกว่าที่กำลังโสดพาราเซตามอลชนิดเม็ด . ในคำอื่น ๆวิธีการบางอย่างอาจอันตรายมากขึ้นกว่าคนอื่น ๆ :มันคืองานในมือ ที่กำหนดวิธีการเต็มถัง ' งาน ' คือ 'bad ยัดในถังรวม :

งานถูกทิ้งข้อผิดพลาดสมบูรณ์
เกิดขึ้นเนื่องจากการขาดความเข้มข้น นำโดย overfamiliarity กับงาน
ไม่สามารถได้อย่างถูกต้องทำให้การคำนวณที่เกี่ยวข้องกับงาน
ขาดเวลาและการสนับสนุนเพื่อเตรียม สำหรับงานใหม่หรือไม่คุ้นเคย
สมาธิหรือหลายงานถูกดำเนินการพร้อมกัน
สภาพแวดล้อมในที่งานดำเนินการ เช่น ในคนไข้กลับบ้านเอง .
3 ถังตลอดเวลาว่างและบรรจุที่จุดในเวลาใด ๆในการตอบสนองต่อสิ่งที่เกิดขึ้นในเวลาที่เป็นถังเปล่า ตอนเช้าไม่ได้หมายความว่าเป็นถัง ว่างในช่วงบ่ายที่สำคัญคือ มีการรับรู้สภาพของกลุ่ม และการพัฒนากลยุทธ์เพื่อล้างพวกเขาเมื่อพวกเขาดูเต็ม

สามถังแบบมีพยาบาลและเจ้าหน้าที่ฝ่ายอื่นๆ ด้วย สติ ระบุเมื่อ ' ไม่ดี ' เช่นตัวอย่างเหล่านี้เป็นปัจจุบัน ในขณะที่มันไม่ได้เรียกร้องให้เพ่นพ่านเต็มถัง ' ' ( ไม่ได้หมายถึงข้อผิดพลาดหรือไม่ปลอดภัยกระทำย่อมจะเกิดขึ้นได้และคนที่ว่างไม่รับประกันความปลอดภัยและรูปแบบให้พนักงานมีความตระหนักและความรู้ที่สามารถช่วยให้พวกเขาประเมินความเสี่ยงในสถานการณ์ที่ระบุ และทำตามหน้าที่

สํารวจ ' ' สามถังแบบโต้ตอบและเป็นกับรุ่นก่อนหน้าพยายามที่จะสะท้อนให้เห็นถึงสถานการณ์ในที่ทำงานของคุณ ที่คุณสามารถดูรูปแบบใช้และพยายามประดิษฐ์ ' แผน ' สำหรับการแก้ปัญหาที่เป็นไปได้ คุณอาจต้องการพิมพ์และแผนปฏิบัติการร่วมกันกับเพื่อนร่วมงานหรือหัวหน้าของคุณ นอกจากนี้คุณยังอาจต้องการที่จะบันทึกในแฟ้มสะสมผลงานตามหลักฐานของการเรียนรู้ของคุณ