Contractor:
Date:
Attachment A
Subcontractor HSE Qualification Survey/Questionnaire
Each subcontractor allowed to bid on the project will be evaluated and rated on its past Health, Safety, and Environmental performance and on their actual safety programs prior to selection, in order to ensure they are qualified to work safely.
Subcontractors will not be considered unless and until they complete and return this questionnaire.
Health, Safety, and Environmental (HSE) Performance
a) Please attach a copy of your Company / Division’s Safety policy and safety management system organization, management reporting structure and a copy of your HSE manual.
b) Provide a summary of you Company / Division’s safety experience for each of the past 3 years regarding Recordable Injuries, Lost Time Accidents, Fatalities and Employee hours worked.
c) Describe in detail citations, summons, tickets, notices to quit, notices of violation and similar items pertaining to the work place and worker safety laws and regulations you have received over the last 5 years. Include all jurisdictions in which you have worked during the specific period.
d) Submit your environmental policy statement and describe what programs if any, you have to prevent discharges, spills and emissions in violation of environmental regulations in areas where you work.
e) Describe in detail your environmental record including any major environmental achievements or citations, summons, tickets, notices to quit, judgements, fines, notices of violations, guilty pleas or convictions pertaining to environmental laws and regulations involving your Company / Division over the last 5 years.
No. Question Response Accountable Person or Owner Documented Communicated or Implemented Verified or Audited Other
1
Does your company have a corporate policy, which addresses safety and health considerations? Yes
No Sr. Mgmt.
Project Mgmt.
Supervisors
Workers
Safety Dept. Yes
In Progress
No Yes
In Progress
No Annually
Quarterly
Monthly
Other
No Attach document.
2
Does your company have an inventory of safety and health beliefs, principles, desired behaviors, and / or key elements? Yes
No Sr. Mgmt.
Project Mgmt.
Supervisors
Workers
Safety Dept. Yes
In Progress
No Yes
In Progress
No Annually
Quarterly
Monthly
Other
No Attach document(s)
3
Has your company established any safety and health performance goals? Yes
No Sr. Mgmt.
Project Mgmt.
Supervisors
Workers
Safety Dept. Yes
In Progress
No Yes
In Progress
No Annually
Quarterly
Monthly
Other
No Attach document
4 Attach description of how your company's Senior Management demonstrates commitment and leadership for safety and health considerations.
5
Does your company have a safety and health Management System? Yes
No Sr. Mgmt.
Project Mgmt.
Supervisors
Workers
Safety Dept. Yes
In Progress
No Yes
In Progress
No Annually
Quarterly
Monthly
Other
No Attach document
6
Has your company identified safety and health roles and responsibilities for employees? Yes
No Sr. Mgmt.
Project Mgmt.
Supervisors
Workers
Safety Dept. Yes
In Progress
No Yes
In Progress
No Annually
Quarterly
Monthly
Other
No Attach document or provide description
Have Roles & Responsibilities been identified for:
Sr. Mgmt.
Project Mgmt.
Supervisors
Workers
Safety Dept.
7
Does your company have a dedicated safety and health staff? Yes
No Sr. Mgmt.
Project Mgmt.
Supervisors
Workers
Safety Dept. Yes
In Progress
No Yes
In Progress
No Annually
Quarterly
Monthly
Other
No Attach organization chart and provide descriptions of each position.
8
Who is ultimately accountable for safety and health in your company? Sr. Mgmt.
Project Mgmt.
Supervisors
Workers
Safety Dept. Yes
In Progress
No Yes
In Progress
No Attach description of how this is communicated to all levels of employees.
9
Does your company have a formal set of safety and health rules, policies, and work practices (i.e. Safety Manual or equivalent)? Yes
No Sr. Mgmt.
Project Mgmt.
Supervisors
Workers
Safety Dept. Yes
In Progress
No Yes
In Progress
No Annually
Quarterly
Monthly
Other
No Is documentation easily accessible by all employees?
Yes No
10
Does your company have a structured safety and health training program? Yes
No Sr. Mgmt.
Project Mgmt.
Supervisors
Workers
Safety Dept. Yes
In Progress
No Yes
In Progress
No Annually
Quarterly
Monthly
Other
No Attach list of training content.
Duration of initial training:
1/2 day 1 day
2 days Other
Periodic refresher training?
Yes No
Frequency: ____________
Training facilitated by?
Company 3rd Party
Industry Recognized?
Yes No
ผู้รับเหมา :
วันที่ :
และคุณสมบัติผู้รับเหมามาสำรวจแบบสอบถาม
แต่ละผู้รับเหมาเข้าประมูลในโครงการจะได้รับการประเมินและจัดอันดับของอดีต สุขภาพ ความปลอดภัย และประสิทธิภาพด้านสิ่งแวดล้อมและความปลอดภัยโปรแกรมที่เกิดขึ้นจริงของพวกเขาก่อนที่จะเลือกในการสั่งซื้อเพื่อให้แน่ใจว่าพวกเขาจะเหมาะสม ทำงานอย่างปลอดภัย
ผู้รับเหมาช่วงจะไม่ได้รับการพิจารณา เว้นแต่และจนกว่าพวกเขาจะเสร็จสมบูรณ์และส่งคืนแบบสอบถามนี้ .
สุขภาพ ความปลอดภัย และสิ่งแวดล้อม ( และ ) ประสิทธิภาพ
) กรุณาแนบสำเนาของนโยบายความปลอดภัยของ บริษัท ของคุณ / แผนกและองค์กรระบบการจัดการความปลอดภัย , การจัดการรายงานโครงสร้างและสำเนาคู่มือ
และของคุณข ) ให้สรุปของบริษัทคุณ / แผนกความปลอดภัยประสบการณ์ของแต่ละที่ผ่านมา 3 ปีเกี่ยวกับการบันทึกการบาดเจ็บ สูญเสียอุบัติเหตุเวลา fatalities และชั่วโมงพนักงานทำงาน .
c ) อธิบายในรายละเอียดอ้างอิงหมายเรียก , ตั๋ว , ประกาศลาออกประกาศของการละเมิดและรายการที่คล้ายกันที่เกี่ยวข้องกับงานสถานที่และกฎหมายความปลอดภัยของคนงาน และข้อบังคับที่คุณได้รับมากกว่า 5 ปีล่าสุด รวมเงื่อนไขทั้งหมดที่คุณได้ทำงานในช่วงระยะเวลาที่เฉพาะเจาะจง .
d ) ยื่นแถลงนโยบายด้านสิ่งแวดล้อม และการอธิบายโปรแกรมถ้าใด ๆที่คุณต้องป้องกันการปล่อยและก๊าซรั่วไหลในการละเมิดกฎระเบียบด้านสิ่งแวดล้อมในพื้นที่ที่คุณทำงาน
E ) อธิบายในรายละเอียดบันทึกสิ่งแวดล้อม รวมถึงสาขาสิ่งแวดล้อม ความสำเร็จ หรืออ้างอิงหมายเรียก , ตั๋ว , ประกาศลาออก , คำพิพากษา , ค่าปรับ , ประกาศของการแข่งขันวิงวอน มีความผิด หรือความเชื่อเกี่ยวกับสิ่งแวดล้อมกฎหมายและกฎระเบียบที่เกี่ยวข้องกับ บริษัท ของคุณ / กองในช่วง 5 ปี
ไม่รับผิดชอบต่อบุคคลหรือเจ้าของคำถามคำตอบเอกสารสื่อสารหรือใช้ตรวจสอบหรือตรวจสอบอื่น ๆ
1 บริษัท ของคุณมี นโยบายขององค์กรที่เน้นความปลอดภัยและสุขภาพ ? ค่ะ
ไม่ซีเนียร์ MGMT .
งานดูแลโครงการฝ่ายความปลอดภัยแรงงาน
ครับ
ไม่มีความคืบหน้าครับ
ไม่มีความคืบหน้าในไตรมาสปี
ไม่แนบเอกสารรายเดือนอื่น ๆ .
2
บริษัทมีสินค้าคงคลังของความปลอดภัยและสุขภาพ ความเชื่อ หลักการ พฤติกรรมที่ต้องการและ / หรือองค์ประกอบสำคัญ ค่ะ
ไม่ซีเนียร์ MGMT . บริหารโครงการ หัวหน้างานฝ่าย
คนปลอดภัยครับ
ไม่มีความคืบหน้าครับ
ไม่มีความคืบหน้าในไตรมาสปี
ไม่แนบเอกสารรายเดือนอื่น ๆ ( s )
3
มี บริษัท ของคุณสร้างความปลอดภัยและสุขภาพเป้าหมายการปฏิบัติงาน ? ค่ะ
ไม่ซีเนียร์ MGMT . บริหารโครงการ หัวหน้างานฝ่าย
คนปลอดภัยครับ
ไม่มีความคืบหน้าครับ
ไม่มีความคืบหน้าในไตรมาสปี
ไม่มีรายเดือนอื่น ๆแนบเอกสาร
4 แนบอธิบายว่าผู้บริหารของบริษัทของคุณแสดงให้เห็นถึงความมุ่งมั่น และความเป็นผู้นำ เพื่อความปลอดภัยและสุขภาพ
5บริษัท ของคุณมีความปลอดภัยและการจัดการระบบสุขภาพ ค่ะ
ไม่ซีเนียร์ MGMT . บริหารโครงการ หัวหน้างานฝ่าย
คนปลอดภัยครับ
ไม่มีความคืบหน้าครับ
ไม่มีความคืบหน้าในไตรมาสปี
ไม่แนบเอกสารรายเดือนๆ
6
มีความปลอดภัยและสุขภาพของคุณ บริษัท ระบุบทบาท หน้าที่และความรับผิดชอบของพนักงาน ? ค่ะ
ไม่ซีเนียร์ MGMT . บริหารโครงการ หัวหน้างานฝ่าย
คนปลอดภัยค่ะ
ไม่ใช่
ในความคืบหน้าในความคืบหน้า
3
ไม่เป็นรายปีรายเดือนอื่น ๆไม่แนบเอกสารหรือให้รายละเอียด
มีบทบาท&ความรับผิดชอบได้รับการระบุ :
คุณ MGMT .
งานดูแลโครงการ หัวหน้างานความปลอดภัยฝ่าย
7 บริษัท ได้ทุ่มเทความปลอดภัยและสุขภาพพนักงาน ค่ะ
ไม่ซีเนียร์ MGMT . บริหารโครงการ หัวหน้างานฝ่าย
คนปลอดภัยครับ
ไม่มีความคืบหน้าครับ
ไม่มีความคืบหน้าในไตรมาสปี
เดือนอื่น ๆไม่แนบแผนภูมิองค์กรและให้รายละเอียดแต่ละตำแหน่ง .
8
ใครเป็นที่สุดรับผิดชอบต่อความปลอดภัยและสุขภาพใน บริษัท ของคุณ ซีเนียร์ MGMT .
ดูแลโครงการ พนักงานฝ่ายศึกษานิเทศก์
ตู้ครับ
ไม่มีความคืบหน้าครับ
ไม่มีความคืบหน้าในการแนบรายละเอียดของวิธีนี้เป็นการสื่อสารให้พนักงานทุกระดับ .
9
ไม่บริษัทของคุณมีชุดอย่างเป็นทางการของกฎความปลอดภัยและสุขภาพนโยบายและ การปฏิบัติงาน ( เช่นคู่มือความปลอดภัยหรือเทียบเท่า ) ค่ะ
ไม่ซีเนียร์ MGMT . บริหารโครงการ หัวหน้างานฝ่าย
คนปลอดภัยครับ
ไม่มีความคืบหน้าครับ
ไม่มีความคืบหน้าในไตรมาสปี
ไม่ก็เอกสารรายเดือนอื่น ๆสามารถเข้าถึงได้ง่ายโดยพนักงานทุกคน ?
ใช่เปล่า
10 บริษัทมีโครงสร้างความปลอดภัยและสุขภาพโปรแกรมการฝึกอบรม ? ใช่
ไม่ซีเนียร์ MGMT .
ดูแลโครงการ หัวหน้างานฝ่ายค่ะ
งานความปลอดภัยในความคืบหน้าครับ
ไม่มีความคืบหน้าไม่มีปี
ไม่มีรายเดือนรายไตรมาสอื่น ๆแนบรายชื่อเนื้อหาการฝึกอบรม ระยะเวลาของการเริ่มต้นการฝึก :
1 / 2 วัน 1 วัน 2 วันอื่น
) ทบทวนการฝึก ?
ใช่เปล่า
ความถี่ : ____________
ฝึกการอํานวยความสะดวก ?
3
บริษัทอุตสาหกรรมได้รับการยอมรับ ?
ใช่ ไม่มี
การแปล กรุณารอสักครู่..
