Pathogen-Specific Therapy S. pneumo

Pathogen-Specific Therapy


S. pneumoniae

In treating meningitis caused by penicillin-susceptible strains of S. pneumoniae, penicillin G and ampicillin are equally effective and are the drugs of choice. However, for patients with suspected S. pneumoniae meningitis (for which the susceptibilities are unknown) and patients known to have antibiotic-resistant S. pneumoniae, the choices are problematic. First, the cerebrospinal fluid concentrations of penicillin achieved with standard high-dose therapy (4 million units every four hours in adults) may not exceed the minimal inhibitory concentration (MIC) or the minimal bactericidal concentration for strains with even intermediate levels of resistance (MIC of penicillin, 0.1 to 1.0 μg per milliliter).51,52 Second, broad-spectrum cephalosporins (cefotaxime or ceftriaxone) can be effective against penicillin-resistant strains, but clinical failures have increasingly been reported.53-56 Almost all the failures have occurred in children who have strains of S. pneumoniae for which the MIC of cefotaxime or ceftriaxone is 2 μg per milliliter or higher, although some reports suggest that treatment may fail when the MICs of the two drugs are >1.0 μg per milliliter.51,55 The current guidelines issued by the National Committee for Clinical Laboratory Standards state that cerebrospinal fluid isolates of S. pneumoniae for which the MIC of cefotaxime or ceftriaxone is more than 0.5 μg per milliliter should be considered to have intermediate resistance to cephalosporins,57 although some regard this recommendation as too conservative.58

As a result, alternative antimicrobial drugs have been used in patients with S. pneumoniae meningitis that is thought or proved to be resistant to penicillin and cephalosporins. Chloramphenicol, despite long-standing use worldwide, has proved disappointing in several regions, especially South Africa. There, 20 of 25 children with penicillin-resistant S. pneumoniae meningitis treated with chloramphenicol had poor outcomes (death, serious neurologic deficit, or a poor clinical response) despite presumptive susceptibility to chloramphenicol on the basis of MIC testing or Kirby–Bauer disk testing. Presumably, this occurred because the minimal bactericidal concentration of chloramphenicol for 14 of the isolates was 4 μg per milliliter or higher, so that the concentration of chloramphenicol in the cerebrospinal fluid was probably too low for adequate bactericidal activity.59 Similarly, in Dallas 12 of 16 penicillin-resistant isolates of S. pneumoniae from blood or cerebrospinal fluid were associated with minimal bactericidal concentrations of 8 μg per milliliter or more.60

As the MIC of penicillin for S. pneumoniae increases, resistance increases to other antibiotics, including cephalosporins, chloramphenicol, trimethoprim–sulfamethoxazole, and erythromycin, but not vancomycin. Therefore, vancomycin may be the most effective treatment for S. pneumoniae meningitis in the era of β-lactam resistance. However, concern about the penetration of vancomycin into cerebrospinal fluid in adults61 has prompted studies of combination regimens. In experimental S. pneumoniae meningitis, the combination of vancomycin and ceftriaxone was synergistic even against strains for which the MIC of ceftriaxone was high (4 μg per milliliter).62 However, in animals given dexamethasone concomitantly, the penetration of vancomycin into the cerebrospinal fluid was reduced and sterilization of cerebrospinal fluid was delayed. Only the combination of ceftriaxone and rifampin effectively sterilized the cerebrospinal fluid with respect to the highly resistant strains of S. pneumoniae when dexamethasone was given.63

Although these regimens have not yet been studied in humans and recommendations for management are evolving, the increasing prevalence of antibiotic-resistant S. pneumoniae warrants the combination of ceftriaxone plus vancomycin in patients with a Gram's stain of cerebrospinal fluid that is suggestive of S. pneumoniae. This regimen should be continued if the S. pneumoniae isolate is resistant to penicillin (MIC, >0.1 μg per milliliter) and to ceftriaxone and cefotaxime (MIC, >0.5 μg per milliliter). In adults treated with adjunctive dexamethasone, ceftriaxone plus rifampin is the preferred combination regimen pending studies of susceptibility. In children treated with dexamethasone, the penetration of vancomycin into cerebrospinal fluid is not reduced, so ceftriaxone plus vancomycin can still be given (Table 3Table 3Recommendations for Antibiotic Therapy in Patients with Bacterial Meningitis Who Have a Positive Gram's Stain or Culture of Cerebrospinal Fluid.).64 Unless the isolate of S. pneumoniae is known to be susceptible to penicillin, we recommend a second lumbar puncture in 24 to 48 hours to document bacteriologic cure, because adjunctive dexamethasone therapy may prevent adequate clinical assessment of the response to therapy.63

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

เฉพาะการศึกษาบำบัด S. pneumoniae ในการรักษาเยื่อหุ้มสมองอักเสบที่เกิดจากสายพันธุ์ที่ไวต่อยาเพนนิซิลลินของ S. pneumoniae แอมพิซิลลินและยาเพนนิซิลลิน G มีประสิทธิภาพเท่าเทียมกัน และเป็นยาที่เลือก อย่างไรก็ตาม ในผู้ป่วยสงสัยว่าเป็น S. pneumoniae เยื่อหุ้มสมองอักเสบ (ซึ่ง susceptibilities ที่จะไม่รู้จัก) และผู้ป่วยที่ทราบว่ามีการดื้อยาปฏิชีวนะ S. pneumoniae ตัวเลือกจะมีปัญหา ครั้งแรก ความเข้มข้นของไขสันหลังของยาเพนนิซิลลินมีมาตรฐานสูงปริมาณรังสีบำบัด (4 ล้านหน่วยทุกสี่ชั่วโมงในผู้ใหญ่) ไม่เกินความเข้มข้นลิปกลอสไขต่ำสุด (MIC) หรือความเข้มข้น bactericidal น้อยสำหรับเงียระดับกลางแม้ของความต้านทาน (MIC ของยาเพนนิซิลลิน μg 0.1-1.0 ต่อ milliliter) .51,52 สอง cephalosporins broad-spectrum (เซฟโฟแทกซิมหรือเซฟไตรอะโซน) ได้อย่างมีประสิทธิภาพต่อสายพันธุ์ที่ทนทานต่อยาเพนนิซิลลินแต่ความล้มเหลวทางคลินิกมากขึ้นได้เกือบทั้งหมดความล้มเหลวเกิดขึ้นในเด็กที่มีสายพันธุ์ S. pneumoniae ที่ MIC ของเซฟโฟแทกซิมหรือเซฟไตรอะโซนเป็น 2 μg ละ milliliter หรือสูงก ว่า แม้บางรายงานแนะนำว่า การรักษาอาจล้มเหลวเมื่อ MICs ของสองยา 56 reported.53 > μg 1.0 ต่อ milliliter.51,55 แนวทางปัจจุบันที่ออก โดยคณะกรรมการแห่งชาติในสถานะมาตรฐานห้องปฏิบัติการทางคลินิกที่ไขสันหลังแยกของ S. pneumoniae ที่ MIC ของเซฟโฟแทกซิมหรือเซฟไตรอะโซนเป็น μg มากกว่า 0.5 ต่อ milliliter ควรให้ทนต่อ cephalosporins, 57 กลางแม้ว่าบางอย่างเกี่ยวกับคำแนะนำนี้เป็นเกินไป conservative.58 ดัง ยาต้านจุลชีพอื่นมีการใช้ในผู้ป่วยที่มี S. pneumoniae เวชที่คิด หรือพิสูจน์ให้ทนต่อยาเพนนิซิลลินและ cephalosporins ย่อมพิสูจน์ได้ chloramphenicol แม้ มีการใช้ยาวนานทั่วโลก ในหลายภูมิภาค แอฟริกาใต้โดยเฉพาะอย่างยิ่ง มี 20 25 เด็กทนยาเพนนิซิลลิน S. pneumoniae เยื่อหุ้มสมองอักเสบรับ chloramphenicol มีดีผล (เสียชีวิต ดุล neurologic ร้ายแรง หรือการตอบสนองทางคลินิกไม่ดี) แม้จะง่าย presumptive chloramphenicol โดยทดสอบ MIC หรือเคอร์บี้ – Bauer ดิสก์ทดสอบ ทับ นี้เกิดขึ้นเนื่องจากความเข้มข้น bactericidal น้อยของ chloramphenicol ใน 14 ของการแยก μg 4 ต่อ milliliter หรือสูง เพื่อให้ความเข้มข้นของ chloramphenicol ในไขสันหลังถูกอาจต่ำเกินไปสำหรับ activity.59 เพียงพอ bactericidal ทำนองเดียวกัน ในดัลลัส 12 ของ 16 ยาเพนนิซิลลินทนแยกของ S. pneumoniae จากเลือดหรือไขสันหลังเชื่อมโยงกับความเข้มข้นต่ำสุดที่ bactericidal ของ μg 8 ต่อ milliliter หรือ more.60 เป็น MIC ของยาเพนนิซิลลินสำหรับ S. pneumoniae เพิ่ม เพิ่มความต้านทานกับยาปฏิชีวนะอื่น ๆ รวม cephalosporins, chloramphenicol ไตรเมโทพริมซัลฟาเมโทซา โซล และ erythromycin แต่ไม่ vancomycin ดังนั้น vancomycin อาจเป็นการรักษามีประสิทธิภาพสูงสุดสำหรับ S. pneumoniae เยื่อหุ้มสมองอักเสบในยุคต่อต้านβ-lactam อย่างไรก็ตาม ความกังวลเกี่ยวกับการเจาะ vancomycin เข้าไขสันหลังใน adults61 มีให้ศึกษาชุด regimens ในทดลอง S. pneumoniae เวช vancomycin และเซฟไตรอะโซนมีพลังแม้กระทั่งกับ MIC ของเซฟไตรอะโซนได้สูงสายพันธุ์ (μg 4 ต่อ milliliter) .62 สัตว์ให้ dexamethasone concomitantly ปรีชา vancomycin เข้าไขสันหลังลด และฆ่าเชื้อโรคไขสันหลังล่าช้าอย่างไรก็ตาม การ เฉพาะชุดของเซฟไตรอะโซนและ rifampin sterilized สันหลังกับสายพันธุ์ต้านทานสูงของ S. pneumoniae ให้ได้อย่างมีประสิทธิภาพเมื่อ dexamethasone given.63 ถึงแม้ว่า regimens เหล่านี้มีไม่ได้รับการศึกษาในมนุษย์ และมีการพัฒนาคำแนะนำสำหรับการจัดการ ความชุกที่เพิ่มขึ้นของ S. pneumoniae ดื้อยาปฏิชีวนะวอร์แรนต์ชุดของเซฟไตรอะโซน vancomycin ในผู้ป่วยที่ มีคราบของกรัมของไขสันหลังที่ชี้นำของ S. pneumoniae ระบบการปกครองนี้ควรต่อ S. pneumoniae แยกว่าทนต่อยาเพนนิซิลลิน (MIC, > μg 0.1 ต่อ milliliter) เซฟไตรอะโซนและเซฟโฟแทกซิม (MIC, > μg 0.5 ต่อ milliliter) ในผู้ใหญ่รับ adjunctive dexamethasone เซฟไตรอะโซนบวก rifampin เป็นระบบการปกครองการชุดต้องรอศึกษาภูมิไวรับ ในเด็กที่รับ dexamethasone ปรีชา vancomycin เข้าไขสันหลังจะไม่ได้ลดลง เพื่อเซฟไตรอะโซนบวก vancomycin ยังคงจะได้รับ (ตาราง 3Table 3Recommendations สำหรับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะในผู้ป่วยที่มีเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากแบคทีเรียที่มีคราบเป็นกรัมบวกหรือวัฒนธรรมของไขสันหลัง)64 เว้นแต่แยก S. pneumoniae เป็นที่รู้จักจะไวต่อเพนนิซิลลิน เราแนะนำให้เจาะน้ำไขสันหลังสองใน 24-48 ชั่วโมงการรักษาเอกสาร bacteriologic เนื่องจาก adjunctive dexamethasone บำบัดอาจทำให้การประเมินทางคลินิกเพียงพอของการตอบสนองต่อ therapy.63

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

เชื้อโรคเฉพาะการบำบัด




S . pneumoniae ในการรักษาเยื่อหุ้มสมองอักเสบที่เกิดจากเชื้อ S . pneumoniae ต่อเพนนิซิลลิน , แอมพิเพนนิซิลลิน จี และมีประสิทธิภาพอย่างเท่าเทียมกันและเป็นยาเสพติดของทางเลือก อย่างไรก็ตาม สำหรับผู้ป่วยที่สงสัยเยื่อหุ้มสมองอักเสบ ( S . pneumoniae ซึ่งที่ไม่รู้ ) และผู้ป่วยที่รู้จักกันจะมี S . pneumoniae ดื้อยาปฏิชีวนะ ,ทางเลือกที่เป็นปัญหา แรก , ความเข้มข้นของของเหลว cerebrospinal เพนนิซิลินได้กับการรักษาด้วยยามาตรฐาน ( 4 ล้านหน่วยทุกสี่ชั่วโมงในผู้ใหญ่ ) ไม่เกินความเข้มข้นน้อยที่สุด ( MIC ) หรือการยับยั้งแบคทีเรียสายพันธุ์ที่มีปริมาณน้อยที่สุด แม้กลางระดับของความต้านทาน ( MIC ของยา 0.1 ถึง 1.0 μกรัมต่อมิลลิลิตร ) 51,52 วินาทีพิศาล - สเปกตรัมเซฟาโลสปอริน ( ใส่ไคล้หรือ ceftriaxone ) สามารถมีผลบังคับใช้กับสายพันธุ์ที่ทนยาปฏิชีวนะ แต่ความล้มเหลวทางคลินิกมีมากขึ้น reported.53-56 เกือบทุกความล้มเหลวที่เกิดขึ้นในเด็กที่มีเชื้อ S . pneumoniae ที่ไมค์โฟหรือ ceftriaxone 2 μกรัมต่อมิลลิลิตร หรือสูงกว่าถึงแม้ว่าบางรายงานแนะนำการรักษาที่อาจล้มเหลวเมื่อไมค์ของทั้งสองยาเสพติด > 1.0 μกรัมต่อมิลลิลิตร 51,55 ปัจจุบันแนวทางที่ออกโดยคณะกรรมการแห่งชาติสำหรับห้องปฏิบัติการทางคลินิกมาตรฐานรัฐน้ำหล่อสมองไขสันหลังเชื้อ S . pneumoniae ที่ไมค์โฟหรือยามากกว่า 05 μกรัมต่อมิลลิลิตร ควรพิจารณาให้มีความต้านทานปานกลาง ( ร้อยละ 57 แต่บางเรื่องคำแนะนำนี้ด้วย conservative.58

ผล ยาต้านจุลชีพ ทางเลือกที่ได้รับการใช้ในผู้ป่วยที่มี S . pneumoniae โรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบที่คิดหรือพิสูจน์ได้ว่าดื้อยาเพนนิซิลลิน และ cephalosporins . คลอแรมเฟนิคอล แม้จะใช้ยาวนานทั่วโลกได้พิสูจน์แล้วว่าน่าผิดหวังในหลายภูมิภาค โดยเฉพาะแอฟริกาใต้ มี 20 25 เด็ก S . pneumoniae โรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบ การรักษาด้วยยาต้าน chloramphenicol ได้ผลไม่ดี ( ตาย เครียดทางประสาทขาดดุล หรือยากจน แม้จะให้ผลการตอบสนองทางคลินิก ) ไวต่อคลอแรมเฟนิคอล บนพื้นฐานของการทดสอบไมค์หรือเคอร์บี้–บาวเออร์ดิสก์การทดสอบ สันนิษฐานว่านี้เกิดขึ้นเพราะน้อยที่สุดตามลำดับความเข้มข้นของการส่งออก 14 แยกได้เป็น 4 μกรัมต่อมิลลิลิตรหรือสูงกว่า ดังนั้นความเข้มข้นของคลอแรมเฟนิคอลในน้ำไขสันหลังอาจน้อยเกินไปสำหรับเพียงพอฆ่าเชื้อแบคทีเรีย activity.59 ในทํานองเดียวกันในดัลลัส 12 16 penicillin ทนเชื้อ S .ปอดบวมจากเลือดและน้ำเลี้ยงสมองและไขสันหลังถูกเชื่อมโยงกับน้อยที่สุดตามลำดับความเข้มข้นของ 8 μกรัมต่อมิลลิลิตร หรือ more.60

เป็นไมค์ของ S . pneumoniae เพนนิซิลินเพื่อเพิ่มความต้านทานเพิ่มยาปฏิชีวนะอื่น ๆรวมถึงเซฟาโลสปอรินอลและไตรเมทโธพริมซัลฟาเมโทซาโซลและ , อีริโทรมัยซิน แต่ไม่ได้ . ดังนั้น