Redundant emergency shutdown30 The

Redundant emergency shutdown
30 The tank mimics on the screen showed a red ‘stop’ emergency shutdown button. Use of this was meant to close all tank side valves. Unbeknown to a number of the supervisors this was not working and had never been fitted into the system. Had it worked it may have provided a useful emergency procedure although it may have taken several minutes for the valves to close. This issue
is indicative of poor management control where supervisors did not appreciate the redundancy of the ‘stop’ button and Motherwell staff never tested it. This meant that there was no proactive facility on the site to close down two (UKOP) of the three incoming pipelines. The Finaline had an emergency shutdown button accessible in the site control room.
System security
31 While there is no indication that it had any bearing on the incident, the security arrangements on the ATG system were lacking. It had its own built-in security system but this had been set so that all control room staff could modify any parameter including being able to change the alarm settings.
Alarm function
32 Later versions of the ATG system had the ability to be set to alarm in the event of inconsistencies between tank level measurements and filling data, which would have provided a way of alerting control room staff to an ‘unexpected’ static reading. Had such a modification been made then supervisors may have been made aware of the sticking gauge before an overfill position was reached. A more stringent monitoring scheme could have identified the shortcomings and allowed the site operator to upgrade the ATG system.

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

การปิดแบบฉุกเฉินซ้ำซ้อน30 ถังเลียนแบบบนหน้าจอที่แสดงให้เห็นว่าปุ่มปิดฉุกเฉินสีแดง 'หยุด' ใช้นี้ถูกหมายถึงการปิดวาล์วด้านข้างถังทั้งหมด Unbeknown ของผู้บังคับบัญชาที่นี้ไม่ทำงาน และได้ไม่ถูกติดตั้งเข้าในระบบ จะได้ทำงานมันอาจให้กระบวนงานฉุกเฉินมีประโยชน์แม้ว่ามันอาจได้มาหลายนาทีสำหรับวาล์วปิด ปัญหานี้การควบคุมการจัดการไม่ดีที่ผู้บังคับบัญชาไม่ได้ชื่นชมความซ้ำซ้อนของปุ่ม 'หยุด' และมาเธอร์เวลล์พนักงานไม่เคยทดสอบมันส่อ นี้หมายถึง ว่า มีสิ่งอำนวยความสะดวกไม่เชิงรุกบนไซต์จะปิดลงสอง (UKOP) ของไปป์ไลน์ขาเข้าที่สาม Finaline ที่มีปุ่มปิดฉุกเฉินเข้าห้องควบคุมไซต์ระบบรักษาความปลอดภัย31 ในขณะที่มีข้อบ่งชี้ไม่ว่า จะมีปืนใด ๆ ในเหตุการณ์ การจัดระบบ ATG ได้ขาด มันมีระบบรักษาความปลอดภัยภายในตัวเอง แต่นี้มีการตั้งเพื่อให้เจ้าหน้าที่ห้องควบคุมทั้งหมดสามารถปรับเปลี่ยนพารามิเตอร์ใด ๆ รวมถึงความสามารถในการเปลี่ยนแปลงการตั้งค่าการแจ้งเตือนกระดิ่ง32 Later versions of the ATG system had the ability to be set to alarm in the event of inconsistencies between tank level measurements and filling data, which would have provided a way of alerting control room staff to an ‘unexpected’ static reading. Had such a modification been made then supervisors may have been made aware of the sticking gauge before an overfill position was reached. A more stringent monitoring scheme could have identified the shortcomings and allowed the site operator to upgrade the ATG system.

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

ปิดฉุกเฉินซ้ำซ้อน
30 เลียนแบบถังบนหน้าจอแสดงให้เห็นสีแดง 'หยุด' ปุ่มปิดฉุกเฉิน ใช้นี้หมายถึงการปิดวาล์วถังด้านข้างทั้งหมด แจ้งไปยังหมายเลขของผู้บังคับบัญชานี้ไม่ได้ทำงานและไม่เคยได้รับการติดตั้งในระบบ มีมันทำงานมันอาจจะให้ขั้นตอนในกรณีฉุกเฉินที่มีประโยชน์แม้ว่ามันอาจจะต้องใช้เวลาหลายนาทีสำหรับวาล์วจะปิด ปัญหานี้
เป็นตัวบ่งชี้ของการควบคุมการจัดการที่ไม่ดีที่ผู้บังคับบัญชาไม่ได้ชื่นชมความซ้ำซ้อนของปุ่ม 'หยุด' และพนักงานมาเธอไม่เคยทดสอบ นั่นหมายความว่าไม่มีสิ่งอำนวยความสะดวกในเชิงรุกในเว็บไซต์เพื่อปิดสอง (UKOP) ของทั้งสามท่อที่เข้ามา Finaline มีปุ่มปิดฉุกเฉินสามารถเข้าถึงได้ในห้องควบคุมเว็บไซต์.
ระบบรักษาความปลอดภัย
31 ในขณะที่มีข้อบ่งชี้ว่ามันมีผลต่อเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นใด ๆ การเตรียมการรักษาความปลอดภัยบนระบบ ATG กำลังขาดแคลน มันมีระบบการรักษาความปลอดภัยของตัวเองในตัว แต่ตอนนี้ได้รับการตั้งค่าเพื่อให้เจ้าหน้าที่ห้องควบคุมทุกคนสามารถปรับเปลี่ยนพารามิเตอร์รวมถึงความสามารถในการเปลี่ยนการตั้งค่าการเตือนภัย.
ฟังก์ชั่นปลุก
32 รุ่นต่อมาของระบบ ATG มีความสามารถในการตั้งค่าเพื่อการเตือนภัย ในกรณีที่มีความไม่สอดคล้องกันระหว่างการวัดระดับและถังบรรจุข้อมูลซึ่งจะได้จัดให้มีวิธีการแจ้งเตือนเจ้าหน้าที่ห้องควบคุม 'ที่ไม่คาดคิด' การอ่านแบบคงที่ ได้ปรับเปลี่ยนดังกล่าวถูกสร้างขึ้นแล้วผู้บังคับบัญชาอาจจะได้รับรู้ถึงวัดก่อนที่จะติดตำแหน่งกบก็มาถึง โครงการการตรวจสอบที่เข้มงวดมากขึ้นอาจมีการระบุข้อบกพร่องและได้รับอนุญาตเว็บไซต์ที่ดำเนินการในการอัพเกรดระบบ ATG

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

( ปิดฉุกเฉิน
30 ถังจำลองบนหน้าจอ มีปุ่มปิดสีแดง ' หยุด ' ฉุกเฉิน ใช้นี้หมายถึงการปิดวาล์วทั้งหมด ข้างถัง unbeknown ไปยังหมายเลขของผู้นี้ไม่ได้ทำงานและไม่เคยได้รับการติดตั้งเข้าไปในระบบมันทำงานมันอาจจะให้ขั้นตอนฉุกเฉินประโยชน์แม้ว่ามันอาจต้องใช้เวลาหลายนาทีเพื่อให้วาล์วปิด ปัญหานี้
บ่งบอกถึงไม่ดีการจัดการการควบคุมที่ผู้บังคับบัญชาไม่ได้ชื่นชมความซ้ำซ้อนของ ' หยุด ' ปุ่มและเจ้าหน้าที่ Motherwell ยังไม่เคยทดสอบมันซึ่งหมายความว่าไม่มีเชิงรุกสิ่งอำนวยความสะดวกบนเว็บไซต์ปิดสอง ( ukop ) ของทั้งสามเข้าท่อ การ finaline มีปุ่มปิดเครื่องฉุกเฉินที่สามารถเข้าถึงได้ ใน เว็บไซต์ ห้องควบคุมระบบรักษาความปลอดภัย

31 ในขณะที่ไม่มีการบ่งชี้ว่ามันมีการแบกเกี่ยวกับเหตุการณ์การรักษาความปลอดภัยบนระบบ ATG เคยขาดมันมีระบบรักษาความปลอดภัยของมันเองในตัว แต่นี้ได้รับการตั้งค่าเพื่อให้ทุกห้องสามารถปรับเปลี่ยนพารามิเตอร์ควบคุมพนักงานใด ๆรวมทั้งความสามารถในการเปลี่ยนการตั้งค่าฟังก์ชั่นปลุกเตือน

32 รุ่นต่อมาของระบบ ATG มีความสามารถที่จะตั้งปลุกในเหตุการณ์ของความไม่สอดคล้องกันระหว่างการวัดระดับถังและการกรอกข้อมูลซึ่งจะได้ให้วิธีการแจ้งเจ้าหน้าที่ห้องควบคุม ' การอ่านคงที่ไม่คาดคิด ' มีการเปลี่ยนแปลงเกิดขึ้นแล้ว ผู้บังคับบัญชาอาจได้รับรู้ถึงการเกาะวัดก่อนที่กบตำแหน่งครบ โครงการการตรวจสอบที่เข้มงวดมากขึ้นอาจจะมีการระบุข้อบกพร่องและอนุญาตให้เว็บไซต์ของผู้ประกอบการเพื่ออัพเกรดระบบ ATG .