___________________________________

__________________________________________________________________________________________


Re: Global ID / Local ID: TH201412002729/ TH141200886 FU (1)

Thank you for reporting to us an adverse event related to Lilly product(s).
We would like to collect more information to better understanding the reported event.
Please respond to following question regarding the adverse event – Abdominal Aortic Aneurysm, involving a female patient, aged 77, who was subscribed Forteo, reported the event to Lilly on 03-Dec-2014.

Please provide the informatoin for following:

1. Event onset date.

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

2. Corrective treatment.

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

3. Hospitalisation dates.

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

4. Details of the surgery performed.

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

5. Relevant medical history.

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

6. Concomitant medications.

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

7. Relatedness of event to Forteo (If No, please provide rationale).

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

8. Additional risk factors for the event (Tobacco use, atherosclerosis, family history of aortic aneurism).

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________



HCP’s signature:
Date:



__________________________________________________________________________________


For Eli Lilly internal use only
Date of Confirmation of FU request sent to HCP:
Name and Designation:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

__________________________________________________________________________________________Re: ID สากลอาหาร ID: TH201412002729 / TH141200886 ฟู (1)ขอบคุณสำหรับการรายงานเราเหตุการณ์ร้ายที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่ เราอยากเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมการรายงานเหตุการณ์เข้าใจดีกรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ร้าย – ท้องเอออร์ตาโป่งพอง Forteo เป็นสมาชิกหญิง 77 ผู้ป่วย อายุ ที่เกี่ยวข้องกับรายงานเหตุการณ์ลิลลี่บน 03-ธันวาคม-2014 กรุณาให้ข้อมูลสำหรับต่อไปนี้:1. วันเริ่มมีอาการเหตุการณ์____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2. แก้ไขรักษา____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________3. วัน hospitalisation____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________4. รายละเอียดของการผ่าตัดที่ทำ____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________5. ที่เกี่ยวข้องประวัติศาสตร์ทางการแพทย์____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________6. ยามั่นใจ____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________7. relatedness ของเหตุการณ์ Forteo (ถ้าไม่มี โปรดระบุเหตุผล)____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________8. เพิ่มปัจจัยเสี่ยงสำหรับเหตุการณ์ (สูบบุหรี่ หลอดเลือด ประวัติครอบครัวของเอออร์ตา aneurism)____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ลายเซ็นของ HCP:วัน: __________________________________________________________________________________สำหรับเอลีลิลลี่ภายในใช้เท่านั้น วันที่ของคำขอยืนยันฟูไป HCP: ชื่อและตำแหน่ง:

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

__________________________________________________________________________________________ Re: ID ทั่วโลก / ID ท้องถิ่น: TH201412002729 / TH141200886 FU (1) . ขอบคุณสำหรับการรายงานให้เราเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่ (s) . เราอยากจะเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อทำความเข้าใจเหตุการณ์รายงานกรุณาตอบสนองต่อ . ต่อไปนี้คำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ - ท้อง Aortic Aneurysm ที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิงอายุ 77 ที่ถูกจองซื้อ Forteo รายงานเหตุการณ์ที่ลิลลี่เมื่อวันที่ 03 ธ.ค. 2014 โปรดให้ informatoin ดังต่อไปนี้: 1 การโจมตีที่จัดกิจกรรม แก้ไข การรักษาพยาบาล รายละเอียดของการผ่าตัด ที่เกี่ยวข้องทางการแพทย์ ไปด้วยกัน สัมพันธ์ของเหตุการณ์ที่จะ Forteo (ถ้าไม่โปรดให้ ปัจจัยเสี่ยงเพิ่มเติมสำหรับเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น (การใช้ยาสูบหลอดเลือดประวัติครอบครัวของหลอดเลือด ลายเซ็น: วันที่: __________________________________________________________________________________ สำหรับอีไลลิลลี่ใช้ภายในเท่านั้นวันยืนยันคำขอ FU ส่งไปยัง HCP: ชื่อและที่กำหนด:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

__________________________________________________________________________________________


Re : ID ID / ท้องถิ่นทั่วโลก : th201412002729 / th141200886 ฟู ( 1 )

ขอบคุณที่รายงานให้เราทวนเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับลิลลี่ผลิตภัณฑ์ ( s )
เราอยากจะเก็บข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้น
รายงานเหตุการณ์กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ( abdominal aortic aneurysm เกี่ยวข้องกับ ผู้ป่วย หญิง อายุ 77 , ผู้ที่เป็นสมาชิก forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่ใน 03-dec-2014 .

โปรดให้ informatoin สำหรับต่อไปนี้ :

1 วันที่เริ่มกิจกรรม ¬¬¬¬



________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

2 การแก้ไขการรักษา ____________________________________________________________________________





¬¬¬¬ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3 วันที่เข้าโรงพยาบาล .





____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

4 . รายละเอียดของการผ่าตัดดำเนินการ .

¬¬¬¬ ____________________________________________________________________________





____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 5 ประวัติทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้อง ¬¬¬¬



________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

6 ผู้ป่วยโรค ____________________________________________________________________________





¬¬¬¬ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7 สัมพันธ์ของเหตุการณ์ที่จะ forteo ( ถ้าไม่โปรดระบุเหตุผล ) .





____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

8ปัจจัยเสี่ยงเพิ่มเติมสำหรับเหตุการณ์ ( ใช้ยาสูบ , หัวใจ , ประวัติครอบครัวของเส้นเลือดโป่งพองเลย )

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬ ____________________________________________________________________________






____________________________________________________________________________ คลาวด์ลายเซ็น :




วันที่ :__________________________________________________________________________________


สำหรับ Eli Lilly ภายในใช้
วันที่ยืนยัน ฟู ขอส่งชื่อ และกำจัด :

ชื่อ :