___________________________________

__________________________________________________________________________________________


Re: Local ID TH140602812 / TH201406007512 FU (1)

Thank you for reporting to us an adverse event related to Lilly product.
We would like to collect more information to better understanding the reported event.
Please respond to following questions regarding the adverse event – difficulty breathing, involving a male patient, 77 Yrs who was subscribed Forteo, reported the event to Lilly on 19/JUN/2014.

Please follow up for the following information with the initial reporter:

1. Relevant medical history

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


2. Concomitant medications

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


3. Did the patient receive any corrective treatment for the breathing difficulties?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


4. Did the patient recover fully from the event?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


5. After stopping teriparatide, did the patient continue with the treatment?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


6. Did the event appear after resuming therapy?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


Thanks
Yours sincerely,
ELI LILLY AND COMPANY

Sasithorn Suntharo
Pharmacovigilance Associate



HCP’s signature:
Date:



__________________________________________________________________________________

For Eli Lilly internal use only
Date of Confirmation of FU request sent to HCP:
Name and Designation:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

__________________________________________________________________________________________Re: ID ภายใน TH140602812 / TH201406007512 ฟู (1)ขอบคุณสำหรับการรายงานเราเหตุการณ์ร้ายที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่ เราอยากเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมการรายงานเหตุการณ์เข้าใจดีกรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ร้าย – ปัญหาในการหายใจ เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยเพศชาย อายุ 77 ปีที่เป็นสมาชิก Forteo รายงานเหตุการณ์ลิลลี่บน 19/JUN/2014 โปรดติดตามข้อมูลต่อไปนี้ด้วยโปรแกรมรายงานเริ่มต้น:1. เกี่ยวข้องประวัติทางการแพทย์____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2. มั่นใจยา____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________3. ไม่ให้ผู้ป่วยรับการรักษาแก้ไขปัญหาหายใจ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________4. ไม่กู้คืนผู้ป่วยอย่างเต็มที่จากเหตุการณ์____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________5. หลังจากหยุด teriparatide ไม่ได้ผู้ป่วยทำการรักษาหรือไม่____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________6. ไม่ได้เหตุการณ์ปรากฏขึ้นหลังจากดำเนินการรักษาต่อ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ขอบคุณคนจริงใจลิลลี่ลี และบริษัทคุณศศิธร Suntharoรศ Pharmacovigilanceลายเซ็นของ HCP:วัน: __________________________________________________________________________________สำหรับเอลีลิลลี่ภายในใช้เท่านั้น วันที่ของคำขอยืนยันฟูไป HCP: ชื่อและตำแหน่ง:

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

__________________________________________________________________________________________ Re: ID ท้องถิ่น TH140602812 / TH201406007512 FU (1) ขอขอบคุณสำหรับการรายงานให้เราเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่เราอยากจะเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อทำความเข้าใจเหตุการณ์รายงานกรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ - หายใจลำบากที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยเพศชายอายุ 77 ปีที่ได้รับการจองซื้อ Forteo รายงานเหตุการณ์ลิลลี่เมื่อวันที่ 19 / Jun / 2014 กรุณาติดตามข้อมูลต่อไปนี้กับนักข่าวเริ่มต้น: 1 ที่เกี่ยวข้องทางการแพทย์ ไปด้วยกัน ผู้ป่วยได้รับการรักษาที่ถูกต้องใด ๆ สำหรับการหายใจ ผู้ป่วยฟื้นตัวเต็มที่จาก หลังจากหยุด teriparatide ผู้ป่วยเคยดำเนินการกับ ไม่กรณีที่ปรากฏขึ้นหลังจากที่กลับมาทำงาน ขอแสดงความนับถือ, อีไลลิลลี่และ บริษัทศศิธร Suntharo ยารองHCP ของลายเซ็น: วันที่: __________________________________________________________________________________ สำหรับอีไลลิลลี่ใช้ภายในเท่านั้นวันที่ยืนยันการขอ FU ส่งไปยัง HCP: ชื่อและที่กำหนด:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

__________________________________________________________________________________________


Re : ท้องถิ่น ID th140602812 / th201406007512 ฟู ( 1 )

ขอบคุณที่รายงานให้เราทวนเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับลิลลี่ ผลิตภัณฑ์
เราอยากจะเก็บข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้น รายงานเหตุการณ์
กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และหายใจลำบาก ,ที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยชาย 77 ปีที่สมัคร forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่เมื่อ 19 / มิ.ย. / 2014

โปรดติดตามสำหรับข้อมูลต่อไปนี้กับนักข่าวเริ่มต้น :

1 ประวัติทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้อง





____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


2 ผู้ป่วยโรค ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________








____________________________________________________________________________ 3ทำผู้ป่วยรับการรักษาที่ถูกต้องใด ๆสำหรับปัญหาการหายใจ ? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________








____________________________________________________________________________ 4 ทำผู้ป่วยฟื้นตัวอย่างเต็มที่ จากเหตุการณ์

____________________________________________________________________________






____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 5 หลังจากหยุด teriparatide แล้ว ผู้ป่วยยังคงมีการรักษา ?



________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________




6 แล้วเหตุการณ์ที่ปรากฏขึ้นหลังจากเริ่มการรักษา ?





____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________




ขอบคุณด้วยความจริงใจ , Eli Lilly และ บริษัท ศศิธร suntharo






pharmacovigilance เชื่อมโยง HCP ลายเซ็นวันที่ : :






สำหรับ __________________________________________________________________________________ Eli Lilly ภายในใช้
วันที่ยืนยัน ฟู ขอส่งกำจัดชื่อและชื่อ :

: